ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ


Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί μια από τις συχνότερες παθολογικές καταστάσεις παγκοσμίως. Επιπλέον, είναι ο κυριότερος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου, των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, των νεφροπαθειών τελικού σταδίου και των περιφερικών αγγειοπαθειών. Οι τιμές της αρτηριακής πίεσης (σε mmHg) ταξινομούνται ως εξής (7th Report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC VII - USA):
- Φυσιολογική αρτηριακή πίεση: μικρότερη από 120 / 80
- Προϋπέρταση: 120 – 139 / 80 – 89
- Υπέρταση σταδίου Ι: 140 – 159 / 90 – 99
- Υπέρταση σταδίου ΙΙ: μεγαλύτερη από 160 / 100
Η αρτηριακή υπέρταση μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή δευτεροπαθής. Η διάγνωση της ιδιοπαθούς υπέρτασης προϋποθέτει την απουσία προσδιορισμού μιας υποκείμενης αιτίας. Αν και η ιδιοπαθής υπέρταση είναι σαφώς συχνότερη (90 – 95%), οι περιπτώσεις δευτεροπαθούς υπέρτασης (π.χ. εξαιτίας πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού) αντιστοιχούν στο 20% των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση (υπέρταση που απαιτεί τη χορήγηση περισσότερων των 4 φαρμάκων για να ελεγχθεί).
Ιδιοπαθής υπέρταση: 90 – 95%
Δευτεροπαθής υπέρταση: 2 – 10%
- Νεφρικά αίτια: παρεγχυματική νεφρική νόσος, πολυκυστικοί νεφροί, απόφραξη ουροποιητικού, όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη, σύνδρομο Liddle.
- Παθολογικές καταστάσεις των νεφρικών αγγείων
- Αγγειακά αίτια: στένωση του ισθμού της αορτής, αγγειϊτιδες, νοσήματα του κολλαγόνου με αγγειακή συμμετοχή
- Αντισυλληπτικά από το στόμα
- Παθολογικές καταστάσεις των επινεφριδίων: πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, σύνδρομο Cushing, φαιοχρωμοκύττωμα, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων
- Διαταραχές του θυρεοειδούς (υπερ- / υπο-θυρεοειδισμός)
- Υπερασβεστιαιμία
- Υπερπαραθυρεοειδισμός
- Ακρομεγαλία
- Νευρογενή αίτια: εγκεφαλικοί όγκοι, ενδοκράνια υπέρταση
- Σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο
- Υπέρταση της κύησης
- Φάρμακα και τοξίνες: αλκοόλ, κοκαΐνη, κυκλοσπορίνη, ερυθροποιητίνη, αδρενεργικά φάρμακα, αποσυμφορητικά φάρμακα που περιέχουν εφεδρίνη, θεραπείες με βότανα που περιέχουν εφεδρίνη ή licorice
Ιστορικό ασθενούς
- Ακριβής καταγραφή των υψηλών τιμών αρτηριακής πίεσης. Απαιτούνται τουλάχιστον τρεις διαφορετικές μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης. Συγκεκριμένα, πρέπει να έχουν καταγραφεί τουλάχιστον δύο παθολογικές τιμές (μετά την αρχική διαπίστωση του προβλήματος) σε δύο ή περισσότερες επισκέψεις στον ιατρό.
- Αξιολόγηση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου του ασθενούς. Το ιστορικό των παραγόντων κινδύνου επικεντρώνεται στην ύπαρξη υπερχοληστερολαιμίας, σακχαρώδους διαβήτη και χρήσης προϊόντων καπνού.
- Αξιολόγηση της έκτασης των πιθανών βλαβών σε όργανα, τα οποία κυρίως υφίστανται βλάβες σε μακροχρόνια υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης. Επειδή ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει υπέρταση για πολλά χρόνια (χωρίς αυτή να έχει διαγνωσθεί), είναι σκόπιμη η αναζήτηση στοιχείων βλάβης των οργάνων – στόχων κατά τη λήψη του ιστορικού.
- Εκτίμηση της πιθανότητας ύπαρξης δευτεροπαθούς υπέρτασης. Στοιχεία του ιστορικού, τα οποία συνηγορούν για τη διάγνωση δευτεροπαθούς υπέρτασης, αποτελούν η ύπαρξη γνωστής νεφροπάθειας, αναιμίας ή μελάγχρωσης. Άλλες ενδείξεις από το ιστορικό αποτελούν:
1. Έντονη εφίδρωση, ασταθής υπέρταση και αίσθημα παλμών θέτουν την υποψία φαιοχρωμοκυττώματος.
2. Δυσανεξία στη ζέστη ή στο ψύχος, έντονη εφίδρωση, μειωμένη ενεργητικότητα, βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία θέτουν την υποψία υπερ- ή υπο- θυρεοειδισμού.
3. Εκδηλώσεις του συνδρόμου άπνοιας στον ύπνο.
4. Αίσθημα αδυναμίας θέτει την υποψία υπεραλδοστερονισμού.
5. Η ύπαρξη νεφρολιθίασης αυξάνει την πιθανότητα υπερπαραθυρεοειδισμού.
- Στο πλαίσιο του ιστορικού, πρέπει – επίσης – να συλλέγονται στοιχεία σχετικά με τη χορήγηση μη συνταγογραφούμενων φαρμακευτικών ουσιών, εναλλακτικών (π.χ. βότανα που περιέχουν licorice) και αντισυλληπτικών φαρμάκων, τη χρήση αιθανόλης ή διεγερτικών ουσιών (π.χ. κοκαΐνη) και τις ενδεχόμενες (παλαιότερες) ανεπιτυχείς θεραπευτικές προσπάθειες για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης
Φυσική εξέταση ασθενούς
- Οι ακριβείς μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης αποτελούν βασική προϋπόθεση της ορθής διάγνωσης.
- Πρέπει να πραγματοποιείται ψηλάφηση του σφυγμού σε όλες τις κύριες περιφερικές θέσεις. Η μη ψηλάφηση του σφυγμού της μηριαίας αρτηρίας υποδεικνύει στένωση του ισθμού της αορτής ή σοβαρή περιφερική αγγειοπάθεια.
- Αναζήτηση φυσήματος της νεφρικής αρτηρίας στην άνω κοιλία. Η διαπίστωση φυσήματος υποδεικνύει στένωση της νεφρικής αρτηρίας.
- Η προσεκτική εξέταση της καρδιάς είναι απαραίτητη για την αποκάλυψη σημείων υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας.
- Η βυθοσκόπηση παρέχει ενδείξεις για την ύπαρξη υπερτασικής αμφιβληστροειδοπάθειας (αιμορραγίες, εξιδρώματα).
Εργαστηριακές εξετάσεις
Η εργαστηριακή διερεύνηση της υπέρτασης περιλαμβάνει:
1. Γενική εξέταση αίματος
2. Ηλεκτρολύτες
3. Κρεατινίνη
4. Γλυκόζη
5. Ουρικό οξύ
6. Γενική εξέταση ούρων
7. Ολική χοληστερόλη, LDL, HDL
Εφόσον είναι πιθανή η ύπαρξη δευτεροπαθούς υπέρτασης, η διερεύνηση πρέπει να συμπληρώνεται από εξειδικευμένες εξετάσεις αναφορικά με το ενδεχόμενο υποκείμενο αίτιο: διαβητική νεφροπάθεια (μικρολευκωματινουρία), πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (μειωμένα επίπεδα ρενίνης, αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης, υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση), διαταραχές θυρεοειδούς αδένα (ενδεικτικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών), φαιοχρωμοκύττωμα (αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών και μετανεφρινών ούρων 24ωρου).
Άλλες εξετάσεις
1. Ηλεκτροκαρδιογράφημα
2. 24ωρη (συνεχής) παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης με ειδική συσκευή. Ενδείξεις για την εφαρμογή αυτής της εξέτασης αποτελούν η ασταθής υπέρταση, η διαπίστωση σημαντικής ανακολουθίας μεταξύ των τιμών που λαμβάνονται εντός και εκτός του χώρου του ιατρείου, η πιθανή ύπαρξη του συνδρόμου της «λευκής ποδιάς» και ο παλαιότερος ανεπιτυχής έλεγχος της αρτηριακής πίεσης.
3. Υπερηχοκαρδιογράφημα. Η κύρια ένδειξη του υπερηχοκαρδιογραφήματος είναι η εκτίμηση πιθανών βλαβών επί οριακά υψηλών τιμών αρτηριακής πίεσης. Σημειώνεται ότι το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι πιο αποτελεσματικό, για τη διάγνωση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, σε σχέση με το ηλεκτροκαρδιογράφημα.
4. Αγγειογραφική εκτίμηση πιθανής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.
5. Υπερηχογραφικός έλεγχος νεφρών.
6. Σπινθηρογράφημα νεφρών με χορήγηση καπτοπρίλης.

Comments