ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ


Κατά τη διαγνωστική διερεύνηση του θωρακικού άλγους, είναι χρήσιμη η διάκριση σε:
1. Νεοεμφανιζόμενο – οξύ – συνεχές
2. Υποτροπιάζον – περιοδικό
3. Επίμονο – για μερικές ημέρες
Σημειώνεται ότι, ορισμένες φορές, η ένταση του άλγους μπορεί να μην αντικατοπτρίζει τη σοβαρότητα του αιτίου.
ΣΤΗΘΑΓΧΗ Οφείλεται σε ισχαιμία του μυοκαρδίου.
Εμφανίζεται σε συνθήκες αυξημένων αναγκών της καρδιακής λειτουργίας (π.χ. σωματική προσπάθεια, συγκινησιακή φόρτιση, έκθεση στο ψύχος, μετά από ένα μεγάλο γεύμα).
Περιγραφή του άλγους: πιεστικό, συσφιγκτικό, ήπιας ή μεγάλης έντασης, διάρκεια ολίγων λεπτών, οπισθοστερνική εντόπιση (σπανιότερες εντοπίσεις: επιγάστριο, άνω άκρα), τυπική επέκταση προς το αριστερό άνω άκρο (το άλγος μπορεί να επεκτείνεται στην κάτω γνάθο, στον τράχηλο, στους καρπούς, στους δύο τελευταίους δαχτύλους της δεξιάς ή αριστεράς άκρας χειρός και στη ράχη).
1. Σταθερή στηθάγχη: εμφανίζεται πάντα παρουσία εκλυτικού παράγοντα αύξησης του καρδιακού έργου, υποχωρεί με τη διακοπή της προσπάθειας ή τη λήψη νιτρωδών υπογλωσσίως.
2. Ασταθής στηθάγχη: εμφανίζεται απουσία εκλυτικού παράγοντα αύξησης του καρδιακού έργου, από το ιστορικό διαπιστώνεται προοδευτική επιδείνωση (είναι πιθανή η εξέλιξη σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου).
3. Στηθάγχη Prinzmetal: εμφανίζεται απουσία εκλυτικού παράγοντα, θεωρείται ότι οφείλεται σε σπασμό των στεφανιαίων αγγείων, στο ΗΚΓ διαπιστώνεται ανάσπαση του τμήματος ST.
ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥΠεριγραφή άλγους: παρόμοιος χαρακτήρας και κατανομή με τη στηθάγχη – διαφορές:
1. Μεγαλύτερη διάρκεια (άνω των 30 min).
2. Μεγαλύτερη ένταση.
3. Μη υποχώρηση με την ανάπαυση ή τη λήψη νιτρωδών φαρμάκων.
4. Αίσθημα επικείμενου θανάτου.
Κλινικές εκδηλώσεις - ευρήματα: έντονη εφίδρωση, καρδιακές αρρυθμίες, τρίτος και τέταρτος καρδιακός τόνος, περικαρδιακή τριβή.
Ιστορικό: παρόμοια ή ηπιότερα επεισόδια άλγους στο παρελθόν, ύπαρξη παραγόντων κινδύνου στεφανιαίας νόσου.
ΗΚΓ: αλλοιώσεις του συμπλέγματος QRS (παθολογικά Q).
Εργαστηριακά ευρήματα: επίπεδα τροπονίνης, LDH, CPK (CPK-MB).
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΧΑσθενείς: συνήθως γυναίκες άνω των 40 ετών.
Αιτιοπαθογένεια: αύξηση τόνου συμπαθητικού, διαταραχές μικροκυκλοφορίας και επιπέδων αδενοσίνης, γαλακτικού οξέος και καλίου στο μυοκάρδιο.
Χαρακτηρίζεται από στηθαγχικό άλγος με στεφανιογράφημα χωρίς παθολογικά ευρήματα.
ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑΑιτιοπαθογένεια:
1. Ιδιοπαθής φλεγμονή.
2. Λοίμωξη: βακτήρια, ιοί.
3. Σύνδρομο Dressler (επιπλοκή οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου).
Περιγραφή άλγους: σταθερό, συνθλιπτικό, οπισθοστερνική εντόπιση ή προς τα αριστερά, επιτείνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις (βαθιά εισπνοή), τον βήχα ή σε ύπτια θέση, υποχωρεί με κάμψη του κορμού προς τα εμπρός σε καθιστή θέση.
Κλινικά ευρήματα: περικαρδιακή τριβή.
Ιστορικό: πρόσφατη λοίμωξη ανωτέρου αναπνευστικού, καταστάσεις που προδιαθέτουν σε περικαρδίτιδα.
ΗΚΓ: ανάσπαση τμήματος ST σε όλες τις απαγωγές, κατάσπαση τμήματος PR.
Ακτινογραφία θώρακος: αύξηση ορίων καρδιακής σκιάς (περικαρδιακό υγρό).
Υπερηχογραφικός έλεγχος: περικαρδιακή συλλογή.
ΑΛΛΑ ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΗ ΑΙΤΙΑ1. Στένωση αορτικής βαλβίδας.
2. Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας.
3. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.
ΑΙΤΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ
Πλευρίτιδα
Αιτιοπαθογένεια:
1. Λοιμώξεις
2. Κακοήθεις νεοπλασίες
3. Πνευμοθώρακας
Περιγραφή άλγους: μονόπλευρο, διαξιφιστικό, επιδεινώνεται με τον βήχα και τις αναπνευστικές κινήσεις.
Πνευμοθώρακας
Περιγραφή άλγους: οξύ, πλευριτικός χαρακτήρας.
Κλινικές εκδηλώσεις – ευρήματα: ταχύπνοια, τυμπανικότητα πάνω από το προσβεβλημένο πνευμονικό πεδίο.
Ιστορικό: πρόσφατος τραυματισμός στον θώρακα, ΧΑΠ.
Ακτινογραφία θώρακος: ακτινοδιαφάνεια πλευριτικού χώρου, πιθανή ατελεκτασία παρακειμένου πνευμονικού τμήματος, απώθηση μεσοθωρακίου προς την αντίθετη πλευρά επί πνευμοθώρακος υπό τάση.
Πνευμονική εμβολή
Περιγραφή άλγους: οξύ, πλευριτικός χαρακτήρας, οπισθοστερνική εντόπιση ή εντόπιση στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα.
Κλινικές εκδηλώσεις – ευρήματα: βήχας, αιμόπτυση, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, πλευριτικός ήχος τριβής.
Ιστορικό: πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, άλλα αίτια ακινητοποίησης.
Σπινθηρογράφημα πνευμόνων: διαταραχή αερισμού / αιμάτωσης.
Πνευμονική αγγειογραφία: ελλείμματα πληρώσεως.
Εργαστηριακά ευρήματα: υποξαιμία, αναπνευστική αλκάλωση.
Εμφύσημα μεσοθωρακίουΠεριγραφή άλγους: οξύ, έντονο, οπισθοστερνική εντόπιση.
Κλινικά ευρήματα: ακουόμενος κριγμός.
ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΑΟΡΤΗΣ Περιγραφή άλγους: έντονο, διασχιτικός χαρακτήρας, εντόπιση στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα (μεσότητα), επέκταση στον τράχηλο, στη ράχη και στην οσφύ (επέκταση στην κοιλιακή αορτή), δεν επηρεάζεται από μεταβολές της θέσης του σώματος.
Κλινικές εκδηλώσεις – ευρήματα: σημεία καταπληξίας, απούσες ή μειωμένες περιφερικές σφύξεις, διαφορά αρτηριακής πίεσης μεταξύ άνω – κάτω άκρων, διαστολικό φύσημα – ανεπάρκεια αορτής.
Ιστορικό: σύνδρομο Marfan, αρτηριακή υπέρταση.
Ακτινογραφία θώρακος: διαπλάτυνση μεσοθωρακίου.
Αξονική ή μαγνητική τομογραφία, διαοισοφάγειο υπερηχογράφημα: ορατή σχισμή στον έσω χιτώνα.
Αγγειογραφία αορτής: διαγνωστικές πληροφορίες.
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ - ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ Παθολογικές καταστάσεις οισοφάγου: οισοφαγίτιδα, κωλικός οισοφάγου.
Περιγραφή άλγους: οπισθοστερνική εντόπιση, εμφάνιση με εξάρσεις και υφέσεις (συνήθως κατά την κατάκλιση μετά από γεύματα, μπορεί να συνδέεται με τη λήψη ασπιρίνης), υποχωρεί με τη λήψη αντιόξινων.
Κλινικές εκδηλώσεις: δυσφαγία, παλινδρόμηση, εν τω βάθει δυσφορία θώρακα.
Οισοφαγοσκόπηση: διαγνωστικές πληροφορίες.
Ρήξη οισοφάγου Περιγραφή άλγους: επιγαστρική ή οπισθοστερνική εντόπιση.
Κλινικές εκδηλώσεις – ευρήματα: έμετοι, αιματέμεση, υποδόριο εμφύσημα, κριγμός πλησίον του στέρνου.
Ιστορικό: πρόσφατοι – υποτροπιάζοντες έμετοι, ερυγές.
Ακτινογραφία θώρακος: αέρας στο μεσοθωράκιο.
Ενδοσκοπικός έλεγχος: διαγνωστικές πληροφορίες.
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ – ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ - ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣΤο άλγος συνδυάζεται, συνήθως, με τη λήψη τροφής (ειδικά λιπαρών τροφών).
- Επί γαστρίτιδας ή πεπτικού έλκους, επιτείνεται με την άσκηση πίεσης στο επιγάστριο.
- Επί χολοκυστοπάθειας, το άλγος επιτείνεται με την άσκηση πίεσης στο δεξιό υποχόνδριο.
ΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΣΠλευροχονδρικό άλγοςΕντοπίζεται σαφώς στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα.
Χαρακτήρας άλγους: σύντομο – νυγμώδες ή επίμονο – βύθιο.
Αναπαράγεται με την άσκηση πίεσης επί των πλευροχονδρικών ή των χονδροστερνικών αρθρώσεων.
Σύνδρομο Tietze: εξέρυθρες, οιδηματώδεις, επώδυνες αρθρώσεις.
Ειδικές παθολογικές καταστάσεις:1. Οστικές μεταστάσεις
2. Πολλαπλούν μυέλωμα
3. Εκφυλιστικές ή φλεγμονώδεις παθήσεις ΑΜΣΣ και ΘΜΣΣ
4. Μυοσκελετικές κακώσεις
5. Ριζίτιδες
Ακτινολογικός έλεγχος και σπινθηρογράφημα: διαγνωστικές πληροφορίες.
Πηγή: Αραπάκης Γ. Κλινική Σημειολογία και Διαγνωστική. Αθήνα, 1997.

No comments: