ΠΡΟΤΥΠΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ


ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Αιτία προσέλευσης: καταγραφή με τα λόγια του ασθενούς

Ιστορικό παρούσας νόσου
1. Πότε ξεκίνησε;
2. Ποιο ήταν το πρώτο σύμπτωμα που παρατηρήθηκε;
3. Μετέπειτα εξέλιξη
4. Παρόμοιες εκδηλώσεις στο παρελθόν;

Περιγραφή άλγους: SOCRATES
1. Site
2. Onset
3. Character
4. Radiation
5. Associations
6. Timing of pain – duration
7. Exacerbating, alleviating factors
8. Severity

Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό
1. Παθήσεις
2. Εισαγωγές στο νοσοκομείο
3. Χειρουργικές επεμβάσεις, προβλήματα εξαιτίας της χορήγησης αναισθησίας
4. Χρόνια φαρμακευτική αγωγή
5. Μέθοδοι Εναλλακτικής Ιατρικής
6. Αλλεργικές αντιδράσεις

(*) Επιληψία, υπέρταση, καρδιοπάθειες, σακχαρώδης διαβήτης, εγκεφαλικά επεισόδια, άσθμα, βρογχίτιδα, φυματίωση, πεπτικό έλκος

Οικογενειακό ιστορικό: ηλικία, κατάσταση της υγείας, αιτία θανάτου
1. Γονείς
2. Αδέλφια
3. Παιδιά

Κοινωνικό ιστορικό
1. Συνθήκες στέγασης
2. Οικογενειακή κατάσταση
3. Εργασία

Κάπνισμα, αλκοόλ, ναρκωτικές ουσίες
1. Για πόσο χρονικό διάστημα;
2. Μέγεθος χρήσης
3. Πότε σταμάτησε;
(*) Pack year
20 τσιγάρα την ημέρα για έναν χρόνο: 1 pack year

Ανασκόπηση συστημάτων
1. Γενικά συμπτώματα: μεταβολές σωματικού βάρους, όρεξη, αίσθημα κόπωσης, πρότυπο ύπνου, πυρετός, νυχτερινή εφίδρωση, κνησμός
2. Καρδιαγγειακό: θωρακικό άλγος, δύσπνοια στην προσπάθεια, ορθόπνοια, παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια, αίσθημα παλμών, οιδήματα, βήχας, απόχρεμψη, αιμόπτυση, συριγμός
3. Πεπτικό: κοιλιακό άλγος, μάσηση – κατάποση, δυσπεπτικά ενοχλήματα, αιματέμεση, συνήθειες εντέρου, τεινεσμός, μέλαινες, κόπρανα (σύσταση, χροιά)
4. Ουροποιογεννητικό: συχνουρία, πολυουρία, νυκτουρία, δυσουρία, αιματουρία, ακράτεια ούρων, δυσκολία στην έναρξη της ούρησης, σταγονοειδής αποβολή ούρων με το πέρας της ούρησης
- γυναίκες: κολπικές εκκρίσεις, εμμηναρχή, εμμηνόπαυση, αριθμός κυήσεων, έμμηνος ρύση, ημερομηνία τελευταίας περιόδου
5. Νευρικό: κεφαλαλγία, σπασμοί, συγκοπικές κρίσεις, αισθητικές διαταραχές, κινητικές διαταραχές, διαταραχές ισορροπίας, διαταραχές σφιγκτηριακών μηχανισμών, ειδικές αισθήσεις, λόγος, ανώτερες νοητικές λειτουργίες, ψυχιατρικά συμπτώματα
6. Μυοσκελετικό: αρθρώσεις, λειτουργικές αδυναμίες
7. Θυρεοειδής αδένας
- Υπερθυρεοειδισμός: δυσανεξία στη ζέστη, ευερεθιστότητα, έντονη εφίδρωση, διάρροια, ολιγομηνόρροια, απώλεια βάρους (πιθανώς με αυξημένη όρεξη), τρόμος, αίσθημα παλμών
- Υποθυρεοειδισμός: δυσανεξία στο ψύχος, καταθλιπτικό συναίσθημα, ξηρό δέρμα, δυσκοιλιότητα, έντονη έμμηνος ρύση, αίσθημα κόπωσης

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

- Επικέντρωση στις περιοχές που υποδεικνύονται από τα στοιχεία του ιστορικού
- Η εξέταση των τεσσάρων – κύριων συστημάτων δεν πρέπει να παραλείπεται (καρδιαγγειακό, αναπνευστικό, πεπτικό, νευρικό)

Γενική εικόνα: ο ασθενής φαίνεται σε καλή κατάσταση, σχετικά επηρεασμένος ή σε βαριά κατάσταση;

Ζωτικά σημεία: σφύξεις, θερμοκρασία σώματος, αναπνοές, αρτηριακή πίεση

Γενική εξέταση: δέρμα, τριχοφυΐα, επιπεφυκότας (αναιμία), σκληρός χιτώνας οφθαλμού (ίκτερος), στοματική κοιλότητα, γλώσσα, θυρεοειδής αδένας, λεμφαδένες κεφαλής και τραχήλου

Εξέταση άκρων χειρών: θερμές ή ψυχρές, υγρές, με επαρκή αιμάτωση, οιδήματα;
1. Εκτίμηση της πιθανότητας αφυδάτωσης
2. Παλαμιαίο ερύθημα: κίρρωση, κύηση, πολυκυτταραιμία
3. Σύσπαση Dupuytren: ηπατοπάθεια, τραύμα, επιληψία, μεγάλη ηλικία
4. Διόγκωση εγγύς μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων: ρευματοειδής αρθρίτιδα
5. Διόγκωση άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων: ουρική αρθρίτιδα, οστεοαρθρίτιδα, ψωρίαση
6. Οστεόφυτα: οστεοαρθρίτιδα
- Οζία Bouchard (ΕΜΦ)
- Οζία Heberden (ΑΜΦ)



Εξέταση ονύχων
1. Κοιλωνυχία: ανεπάρκεια σιδήρου, Raynaud’s, μυκητίαση
2. Πληκτροδακτυλία: βρογχογενές καρκίνωμα, μεσοθηλίωμα, λέμφωμα ΓΕΣ, πνευμονικό απόστημα ή εμπύημα, βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση, συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες, ενδοκαρδίτιδα, φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου, κίρρωση, σύνδρομα δυσαπορρόφησης
3. Ονυχόλυση: μυκητίαση, ψωρίαση, υπερθυρεοειδισμός
4. Pitting: ψωρίαση, γυροειδής αλωπεκία
5. Έμφρακτα (nail-fold infarcts): αγγειίτιδα
6. Γραμμοειδείς υπονύχιες αιμορραγίες: ενδοκαρδίτιδα (+ πυρετός)
7. Όνυχες του Terry: κίρρωση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
8. Γραμμές Beau: σοβαρές παθολογικές καταστάσεις
9. Γραμμές Mee: νεφρική ανεπάρκεια
10. Γραμμές Muehrcke: υπολευκωματιναιμία


Με τον ασθενή ξαπλωμένο (ανασηκωμένο στις 45 μοίρες)
1. Εξέταση καρδιαγγειακού στην περιοχή του λαιμού: JVP, σφύξεις καρωτίδων
2. Εξέταση προκαρδίου χώρας
3. Εξέταση καρδιαγγειακού σε άλλες θέσεις: οιδήματα

Με τον ασθενή ξαπλωμένο (ανασηκωμένο στις 90 μοίρες)
1. Εξέταση αναπνευστικού
2. Εξέταση μαστών και μασχαλιαίας χώρας

Με τον ασθενή σε ύπτια θέση με μόνο ένα μαξιλάρι κάτω από το κεφάλι του
1. Εξέταση κοιλιακής χώρας
2. Εξέταση κάτω άκρων: σφύξεις, αιμάτωση, οιδήματα

Εξέταση νευρικού: εγκεφαλικές συζυγίες, περιφερικά νεύρα, βάδιση, λόγος, ανώτερες νοητικές λειτουργίες

Δακτυλική εξέταση (εάν ενδείκνυται)

Κολπική εξέταση (εάν ενδείκνυται)

No comments: