ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ


ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Αιτία προσέλευσης: θωρακικό άλγος, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, οιδήματα, ζάλη, απώλεια αισθήσεων.
Παράγοντες κινδύνου: κάπνισμα, υπερλιπιδαιμία, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου σε συγγενή πρώτου βαθμού πριν την ηλικία των 60 ετών.
Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό: στηθάγχη, ΟΕΜ, διαλείπουσα χωλότητα, ρευματικός πυρετός.
Παλαιότερες εξετάσεις & επεμβατικές διαδικασίες: ΗΚΓ, ηχωκαρδιογράφημα, σπινθηρογράφημα, στεφανιογραφία, αγγειοπλαστική - stents, CABG.
ΓΕΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
1. Δύσπνοια.
2. Ψυχρό, υγρό και ωχρό δέρμα.
3. Τόξο κερατοειδούς, ξανθελάσματα: υπερλιπιδαιμία.
4. Ερυθρότητα παρειών: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, χαμηλή καρδιακή παροχή.
5. Εξόφθαλμος, βρογχοκήλη: νόσος Graves.


ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΚΡΩΝ ΧΕΙΡΩΝ1. Πληκτροδακτυλία: συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες, ενδοκαρδίτιδα.
2. Γραμμοειδείς υπονύχιες αιμορραγίες, οζίδια Osler (επώδυνες διογκώσεις στα δάχτυλα), βλάβες Janeway (ερυθρές κηλίδες στις παλάμες): λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.
3. Έμφρακτα (nail-fold infarcts): αγγειίτιδες.
4. Τριχοειδικός σφυγμός (με πίεση προς τα κάτω του ελεύθερου άκρου του όνυχος, ο τριχοειδικός σφυγμός εμφανίζεται ως διαδοχική ερυθρότητα – ωχρότητα κατά τη συστολή και τη διαστολή των αρτηριολίων και των τριχοειδών): ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.
5. Αραχνοδακτυλία: σύνδρομο Marfan.
6. Ξανθώματα στους τένοντες: υπερλιπιδαιμία.
ΣΦΥΓΜΟΣ Κερκιδική αρτηρία: εκτίμηση της συχνότητας και του ρυθμού.
Βραχιόνιος αρτηρία, καρωτίδες: εκτίμηση του μεγέθους και του χαρακτήρα.
Άλλες περιφερικές αρτηρίες, στις οποίες αξιολογείται ο σφυγμός: μηριαία, ιγνυακή, οπίσθια κνημιαία, ραχιαία του ποδός αρτηρία.
Συχνότητα
Ταχυκαρδία: πάνω από 100 bpm.
Βραδυκαρδία: κάτω από 60bpm.
Ρυθμός
Φυσιολογικός ρυθμός: ρυθμικός.
Αρρυθμία: διαταραχή του ρυθμού (ψηλάφηση κερκιδικού σφυγμού και ακρόαση της καρδιάς, ΗΚΓ).
- Μη τακτικός ανώμαλος ρυθμός (π.χ. κολπική μαρμαρυγή, πολλαπλές έκτακτες συστολές).
- Τακτικός ανώμαλος ρυθμός (π.χ. 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, κοιλιακές διδυμίες).
Χαρακτήρας και μέγεθοςBounding (κατακράτηση CO2, ηπατική ανεπάρκεια, σήψη).
Μικρός (στένωση αορτικής βαλβίδας, περικαρδιακό υγρό, shock).
Δικόρυφος (μικτή πάθηση αορτικής βαλβίδας)
Εναλλασσόμενος: εναλλαγή ενός μεγάλου και ενός μικρού σφυγμού (στένωση αορτικής βαλβίδας, ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας, μυοκαρδιοπάθεια).
Ανάκροτος (στένωση αορτικής βαλβίδας).
Collapsing (ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, υπερδυναμική κυκλοφορία).
Παράδοξος: πτώση συστολικής πίεσης πάνω από 10 mmHg στη φάση της εισπνοής (σοβαρό άσθμα, περικαρδιακή συλλογή, επιπωματισμός καρδιάς).
(*) Καθυστέρηση στη ψηλάφηση των σφύξεων μεταξύ κερκιδικής και μηριαίας αρτηρίας: στένωση ισθμού της αορτής.
(*) Μη ταυτόχρονη ψηλάφηση των σφύξεων μεταξύ των κερκιδικών αρτηριών άμφω: ανεύρυσμα αορτικού τόξου.
(*) Ακρόαση φυσήματος στις καρωτίδες ή πάνω από άλλες αρτηρίες: αγγειίτιδα (νέοι), αθηροσκλήρωση (μεγαλύτερες ηλικίες). Αναζήτηση φυσήματος ειδικά εφόσον διαπιστώνονται διαφορές μεταξύ των σφύξεων ή αδυναμία ψηλάφησης σφυγμού σε μια αρτηρία.
ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗΔιακρίνεται σε συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση.
Ορθοστατική υπόταση: μείωση της συστολικής πίεσης πάνω από 150 mmHg ή της διαστολικής πίεσης πάνω από 100 mmHg κατά την έγερση του ατόμου.
Διαφορική πίεση: διαφορά μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης.
Χαμηλή διαφορική πίεση: στένωση αορτικής βαλβίδας.
Υψηλή διαφορική πίεση: ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.
ΕΣΩ ΣΦΑΓΙΤΙΔΑ ΦΛΕΒΑΗ έσω σφαγίτιδα φλέβα πορεύεται επί τα εντός της κλειδικής μοίρας του στερνοκλειδομαστοειδούς, πίσω από τη γωνία της κάτω γνάθου και τον λοβό του ωτός.
Η εξέταση του σφαγιτιδικού σφυγμού επιτρέπει την εκτίμηση της δυναμικής κατάστασης των δεξιών κοιλοτήτων, χάρη στην απευθείας επικοινωνία δεξιού κόλπου – άνω κοίλης φλέβας – έσω σφαγίτιδας φλέβας.
Ο ασθενής είναι ξαπλωμένος με το άνω τμήμα του κορμού σε θέση 45 μοιρών ως προς το οριζόντιο επίπεδο.
Αξιολογείται:
1. Ύψος κεντρικής φλεβικής πίεσης.
2. Μορφολογία της κορυφής των κυματισμών της φλέβας.
Κεντρική φλεβική πίεση: ορίζεται από την κάθετη που ενώνει το ανώτερο επίπεδο των κυματισμών της έσω σφαγίτιδας προς τη γραμμή που φέρεται παράλληλα από το ύψος της στερνικής γωνίας – θεωρείται αυξημένη εφόσον είναι μεγαλύτερη από 4 cm.
Κυριότερα αίτια αυξημένης ΚΦΠ:
1. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
2. Ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας.
3. Υγρά / συμπιεστική περικαρδίτιδα.
4. Σοβαρή πνευμονική εμβολή.
5. Απόφραξη άνω κοίλης φλέβας.
6. Υπερκινητική κυκλοφορία (π.χ. αναιμία, υπερθυρεοειδισμός, κύηση).
7. Αύξηση κυκλοφορούντος όγκου αίματος.
(*) Η άσκηση πίεσης στη μεσότητα της κοιλιακής χώρας προκαλεί παροδική αύξηση της ΚΦΠ.
Θετική δοκιμασία ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης: η αύξηση της ΚΦΠ επιμένει για περισσότερο από 15 sec κατά τη διάρκεια της πίεσης στη μεσότητα της κοιλιακής χώρας (ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας, ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας).
Σημείο Kussmaul: αυξημένη διάταση των σφαγιτίδων κατά την εισπνοή (αντίθετα από το φυσιολογικό) – ανευρίσκεται σε καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα δεξιάς κοιλίας, συμπιεστική περικαρδίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα.
Κυματομορφή πίεσης έσω σφαγίτιδας φλέβας
Σφαγιτιδογράφημα: καταγραφή σφαγιτιδικού σφυγμού σε κάθε καρδιακό κύκλο.
Κύμα a- Πρώτο θετικό έπαρμα.
- Μεγαλύτερο από το κύμα v.
- Συστολή δεξιού κόλπου.
Μεγάλο κύμα a:
1. Πνευμονική υπέρταση.
2. Στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας.
3. Στένωση τριγλώχινος βαλβίδας.
Γιγάντιο κύμα a:1. Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
2. Κολπικός πτερυγισμός.
3. Κοιλιακές αρρυθμίες – έκτακτες συστολές.
Απουσία κύματος a: κολπική μαρμαρυγή.
Κύμα c- Μικρό θετικό έπαρμα.
- Προβολή της τριγλώχινος βαλβίδας στον δεξιό κόλπο κατά τη σύγκλεισή της.
Κύμα x- Βαθύτερο από το κύμα y.
- Χάλαση – πλήρωση δεξιού κόλπου.
Μεγάλο κύμα x: καρδιακός επιπωματισμός.
Απουσία κύματος x: ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας.
Κύμα v- Τρίτο θετικό έπαρμα.
- Πλήρωση δεξιού κόλπου με κλειστή τη τριγλώχινα βαλβίδα.
Μεγάλο κύμα v: ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας.
Κύμα y - Πτώση πίεσης στον δεξιό κόλπο μετά τη διάνοιξη της τριγλώχινος βαλβίδας.
Μεγάλο κύμα y:1. Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
2. Συμπιεστική περικαρδίτιδα.
Ελάττωση κύματος y: στένωση τριγλώχινος βαλβίδας.
Απουσία κύματος y: καρδιακός επιπωματισμός.
ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΡΟΚΑΡΔΙΟΥ ΧΩΡΑΣΕπισκόπηση: ουλές (χειρουργικές επεμβάσεις;).
Ψηλάφηση: καρδιακή ώση (5ο μεσοπλεύριο διάστημα επί της μεσοκλειδικής γραμμής).
Ακρόαση: 1ος και 2ος καρδιακός τόνος (S1, S2), πρόσθετοι ήχοι, φυσήματα.
(*) Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, ψηλάφηση της καρωτίδας: ο S1 ακούγεται ταυτόχρονα με την άνοδο του σφυγμικού κύματος.
Πρώτος καρδιακός τόνος (S1): σύγκλειση μιτροειδούς (Μ1) και τριγλώχινος (Τ1) βαλβίδας (διχασμός κατά την εισπνοή: φυσιολογικός).
Αυξημένη ένταση S1: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, βραχύ διάστημα P-R.
Εξασθένηση S1: ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, μακρό διάστημα P-R.
Ποικίλη ένταση S1: κολπική μαρμαρυγή, κοιλιακή ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
Δεύτερος καρδιακός τόνος (S2): σύγκλειση αορτικής (A2) και πνευμονικής (P2) βαλβίδας (διχασμός κατά την εισπνοή: φυσιολογικός).
Αυξημένη ένταση A2: ταχυκαρδία, υπέρταση.
Εξασθένηση A2: στένωση αορτικής βαλβίδας.
Αυξημένη ένταση P2: πνευμονική υπέρταση.
Εξασθένηση P2: στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας.
(*) Ο διχασμός είναι καλύτερα ακουστός στη θέση ακρόασης της πνευμονικής.
- Ευρύς διχασμός: βαθιά εισπνοή, ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας, αποκλεισμός δεξιού σκέλους.
- Ανάστροφος διχασμός (αυξάνεται στην εκπνοή): στένωση αορτικής βαλβίδας, αποκλεισμός αριστερού σκέλους.
Τρίτος καρδιακός τόνος (S3), μετά τον S2 (καλύτερα ακουστός με τον κώδωνα του στηθοσκοπίου – παθολογικός μετά την ηλικία των 30 ετών): ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, μετά από ΟΕΜ, μυοκαρδιοπάθεια, συμπιεστική περικαρδίτιδα.
Τέταρτος καρδιακός τόνος (S4), πριν από τον S1 (πάντα παθολογικός): στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτασική καρδιοπάθεια, ΟΕΜ.
Κλαγγή διανοίξεως, μετά τον S2: στένωση της μιτροειδούς και (σπανιότερα) της τριγλώχινος βαλβίδας.
Ήχοι εξώθησης (ejection clicks), αμέσως μετά τον S1: στένωση αορτικής βαλβίδας, στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας.
Μεσο-τελοσυστολικά clicks: πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας.
Περικαρδιακή τριβή: εξιδρωματική περικαρδίτιδα (συνδυάζεται με τον καρδιακό κύκλο: συστολικό στοιχείο – κοιλιακή συστολή / πρώιμο διαστολικό στοιχείο / προσυστολικό στοιχείο – κολπική συστολή).
Φυσήματα- Χαρακτήρας και χρονικό πρότυπο:
Συστολικά φυσήματα crescendo – decrescendo (μη παθολογικά – παιδιά, στένωση αορτικής βαλβίδας, στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας, ταχυκαρδίες, υπερτροφική – αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, κύηση).
Πανσυστολικά φυσήματα (ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας).
Τελοσυστολικά φυσήματα (πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας).
Πρώιμα διαστολικά φυσήματα (ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, ανεπάρκεια βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας).
(*) Φύσημα Graham - Steel: ανεπάρκεια βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας (δευτεροπαθής σε πνευμονική υπέρταση εξαιτίας στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας).
Μεσοδιαστολικά φυσήματα: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, ρευματικός πυρετός (φύσημα Carey - Coombs), ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (φύσημα Austin - Flint).
- Ένταση:
Συστολικά φυσήματα - κλίμακα:
1/6: ασθενές φύσημα, αντιληπτό μόνο μετά από άσκηση.
2/6: χαμηλής έντασης φύσημα, εύκολα αντιληπτό.
3/6: μέσης έντασης φύσημα, απουσία ροίζου.
4/6: μέσης έντασης φύσημα, ροίζος.
5/6: έντονο φύσημα, αντιληπτό με μερική τοποθέτηση του στηθοσκοπίου στον θώρακα.
6/6: πολύ έντονο φύσημα, αντιληπτό ακόμα και όταν το στηθοσκόπιο τοποθετείται σε μικρή απόσταση από τον θώρακα.
Διαστολικά φυσήματα - κλίμακα: 1 – 4.
- Περιοχή όπου ακούγονται δυνατότερα τα φυσήματα:
Μιτροειδής βαλβίδα: κορυφή καρδιάς.
Τριγλώχινα βαλβίδα: αριστερό χείλος στέρνου.
Αορτική βαλβίδα: 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά.
Βαλβίδα πνευμονικής αρτηρίας: 2ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά.
- Επέκταση φυσημάτων:
Συστολικό φύσημα στένωσης αορτικής βαλβίδας: καρωτίδες.
Πανσυστολικό φύσημα ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας: μασχάλες.
- Χειρισμοί που διευκολύνουν την ακρόαση των φυσημάτων:
Κλίση του θώρακα προς τα εμπρός: ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.
Αριστερή πλάγια θέση: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας.
Εκπνοή: φύσημα εντοπιζόμενο αριστερά.
Εισπνοή: φύσημα εντοπιζόμενο δεξιά.
Χειρισμός Valsalva: ενίσχυση φυσήματος πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας, υπερτροφικής – αποφρακτικής μυοκαρδιοπάθειας.
Χειρισμός Valsalva: εξασθένηση φυσήματος ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας, στένωσης αορτικής βαλβίδας.Άσκηση: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας.



Comments