ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΣΦΥΓΜΟΥ


Ο αρτηριακός σφυγμός αποτελεί το κύμα διάτασης, το οποίο μεταδίδεται στις περιφερικές αρτηρίες σε κάθε εξώθηση του αίματος με τη συστολή της αριστερής κοιλίας.
1. Καρωτιδικός σφυγμός.
2. Κερκιδικός σφυγμός.
3. Σφυγμός μηριαίας αρτηρίας.
4. Σφυγμός ιγνυακής αρτηρίας.
5. Σφυγμός οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας.
6. Σφυγμός ραχιαίας του ποδός αρτηρίας.
Συνήθως, ελέγχονται ο κερκιδικός και ο καρωτιδικός σφυγμός. Η εξέταση του σφυγμού των υπολοίπων αρτηριών είναι χρήσιμη σε ειδικές περιπτώσεις. Σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση πρέπει να γίνεται ταυτόχρονη ψηλάφηση του σφυγμού της μηριαίας και της κερκιδικής αρτηρίας. Σε ισθμική στένωση της αορτής διαπιστώνεται καθυστέρηση στην ψηλάφηση των σφύξεων της μηριαίας αρτηρίας, εξασθένηση ή απουσία σφύξεων στη μηριαία αρτηρία και έντονες σφύξεις στην κερκιδική αρτηρία.
ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ
Ο εξεταζόμενος είναι ξαπλωμένος σε θέση 15 – 30 μοιρών. Η ελαφρά στροφή της κεφαλής προς την πλευρά της εξέτασης συμβάλλει στη χαλάρωση του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Πριν από την ψηλάφηση πρέπει να προηγείται ακρόαση για τη διαπίστωση φυσήματος. Εφόσον καθίσταται αντιληπτό κάποιο φύσημα, πρέπει να αποφεύγεται η ψηλάφηση του αγγείου καθώς μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερη απόφραξη. Οι δύο καρωτίδες ελέγχονται χωριστά. Η ψηλάφηση πραγματοποιείται με τα δύο δάκτυλα (δείκτης, μέσος) μεταξύ της τραχείας και του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στο ύψος του θυρεοειδούς χόνδρου. Η ταυτόχρονη ακρόαση των καρδιακών τόνων προσφέρει επιπλέον πληροφορίες. Ο πρώτος καρδιακός τόνος προηγείται ελαφρώς της έναρξης του καρωτιδικού σφυγμού. Σημειώνονται η συχνότητα και η κανονικότητα του σφυγμού, ο ρυθμός ανόδου (ταχύς ή βραδύς), η ένταση της αιχμής, η παρουσία διπλής αιχμής και ο ρυθμός καθόδου (ομαλός ή τμηματικός). Η ύπαρξη καρωτιδικού φυσήματος ή ροίζου πρέπει να οδηγεί σε εξέταση της άνω στερνικής περιοχής για την αξιολόγηση της πιθανότητας μετάδοσης φυσήματος της αορτικής. Η καταγραφή του σφυγμού της καρωτίδας αποτελεί το καρωτιδογράφημα.

Carotid pressure waveform analysis with applanation tonometry. After the foot of the pulse (T0) indicating the onset of ejection, the pressure wave increases to an initial peak where it forms a shoulder (T1). It then proceeds to a second shoulder (T2), which often constitutes the peak pressure in the elderly. The end of ejection (T3) is associated with closure of the aortic valve. TF represents the end of the pulse. (American Journal of Hypertension: Pulse pressure and aortic pulse wave are markers of cardiovascular risk in hypertensive populations, R. Asmar, A. Rudnichi, J. Blacher, G.M. London and M.E. Safar).
P = pressure; SBP = systolic blood pressure; CAI = carotid amplitude index.
ΚΕΡΚΙΔΙΚΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ
Ο κερκιδικός σφυγμός ψηλαφάται με τα τρία δάκτυλα (δείκτης, μέσος, παράμεσος). Εφόσον είναι ρυθμικός μπορεί να μετρηθούν οι σφύξεις για 15 sec και το εύρημα να πολλαπλασιαστεί επί 4, ώστε να προκύψει η τιμή των σφύξεων που αντιστοιχούν στο λεπτό. Όμως, εάν είναι άρρυθμος πρέπει να καταγράφονται οι ψηλαφητές σφύξεις στη διάρκεια ενός λεπτού. Εφόσον ο σφυγμός είναι ιδιαίτερα ακανόνιστος συνιστάται η αξιολόγηση του καρωτιδικού σφυγμού ή και η ακρόαση της κορυφής της καρδιάς. Φυσιολογικά, ο κερκιδικός σφυγμός είναι ισομεγέθης στις δύο αρτηρίες άμφω. Μπορεί να υπολείπεται στη μία πλευρά σε περιπτώσεις αγγειακής απόφραξης ή εξωτερικής πίεσης επί του αγγείου.
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Φυσιολογικές τιμές: 60 – 80 / min.
Ταχυκαρδία: μεγαλύτερη από 100 / min.
Αίτια: σωματική άσκηση, συγκινησιακή φόρτιση, ταχυαρρυθμίες, εμπύρετες καταστάσεις, σοβαρή αιμορραγία, καταπληξία.
Βραδυκαρδία: μικρότερη από 60 / min.
Αίτια: προχωρημένη ηλικία, αυξημένος τόνος παρασυμπαθητικού (π.χ. φλεβοκομβική βραδυκαρδία στους αθλητές), πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, υποθυρεοειδισμός, δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα, χορήγηση β-αδρενεργικών αναστολέων.
ΡΥΘΜΟΣ
Φυσιολογικός ρυθμός: ρυθμικός.
Αναπνευστική φλεβοκομβική αρρυθμία: εισπνοή (επιτάχυνση) – εκπνοή (επιβράδυνση), ιδιαίτερα έκδηλη κατά την παιδική ηλικία (υποχωρεί με την ηλικία).
Αρρυθμίες: διαπιστώνονται κυρίως με το ΗΚΓ, αλλά η εξέταση του κερκιδικού σφυγμού συμβάλλει στη διάγνωση.
Έκτακτες συστολές
Πρώιμες συστολές: προλαμβάνουν το κανονικό (φλεβοκομβικό) ερέθισμα. Προέρχονται από τους κόλπους (κολπικές), τον κολποκοιλιακό κόμβο (κομβικές) και τις κοιλίες (κοιλιακές).
Αίτια: άγχος, κάπνισμα, λήψη καφεϊνης ή άλλων διεγερτικών ουσιών, αθηροσκλήρυνση, αρτηριακή υπέρταση, στένωση μιτροειδούς, καρδιακή ανεπάρκεια, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα.
Διδυμία: 1 έκτακτη συστολή – 1 φυσιολογική συστολή.
Τριδυμία: 1 έκτακτη συστολή – 2 φυσιολογικές συστολές.
Αναπληρωματική παύλα: ακολουθεί κάθε έκτακτη συστολή. Στο ΗΚΓ διαπιστώνεται αύξηση διαστήματος μεταξύ του επάρματος Τ της έκτακτης συστολής και του επάρματος Ρ της φυσιολογικής συστολής. Είναι μεγαλύτερη στις κοιλιακές σε σύγκριση με τις κολπικές συστολές.
Πολυεστιακές έκτακτες συστολές: πολυάριθμες έκτακτες συστολές, οι οποίες προέρχονται από περισσότερα έκτοπα κέντρα των κόλπων ή των κοιλιών.
Έκτοπες ταχυκαρδίες
Εμφανίζονται εξαιτίας της δράσης έκτοπων κέντρων στους κόλπους ή στις κοιλίες.
1. Κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή.
2. Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κολπικός πτερυγισμός, κολπική μαρμαρυγή.
Κολπική μαρμαρυγή
Ο σφυγμός είναι τελείως άρρυθμος. Η διέγερση των κόλπων είναι υψηλή (400 – 600 / min) χωρίς να είναι δυνατή η συντονισμένη – αποτελεσματική συστολή των κόλπων σε κάθε ερέθισμα. Η πλήρωση των κοιλιών είναι ανεπαρκής. Ορισμένες κοιλιακές συστολές είναι αναποτελεσματικές με συνέπεια τη μη διάνοιξη των μηνοειδών βαλβίδων (απουσία δευτέρου καρδιακού τόνου). Προκύπτει διαφορά μεταξύ των καρδιακών συστολών στο προκάρδιο και του αριθμού των σφύξεων της κερκιδικής αρτηρίας.
Αίτια: αθηροσκλήρυνση, στένωση μιτροειδούς, συμπιεστική περικαρδίτιδα, υπερθυρεοειδισμός.
Κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός δευτέρου ή τρίτου βαθμού διαπιστώνεται κατά την κλινική εξέταση. Η κλινική εικόνα των ασθενών (με σταθερή συχνότητα) περιλαμβάνει:
1. Βραδυκαρδία, μη μεταβαλλόμενη με την άσκηση.
2. Μεγάλα κύματα α σφαγιτιδικού σφυγμού.
3. Περιοδική μεταβολή της έντασης του πρώτου καρδιακού τόνου (όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση του επάρματος Ρ από το σύμπλεγμα QRS, τόσο ασθενέστερα ακούγεται ο πρώτος καρδιακός τόνος).
Στον πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, η συχνότητα του αρτηριακού σφυγμού είναι μικρότερη από 40 σφύξεις / min. Εμφανίζεται σε εκφυλιστικές διαταραχές του δεματίου του Hiss και σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Στους ασθενείς παρατηρούνται σοβαρή βραδυκαρδία, συγκοπτικές κρίσεις και σπασμοί (κρίση Adams-Stokes).
ΜΕΓΕΘΟΣ ΣΦΥΓΜΟΥ
Το μέγεθος του σφυγμού εξαρτάται από:
1. Όγκος παλμού: ποσότητα αίματος που εξωθείται από την αριστερή κοιλία στην αορτή σε κάθε συστολή.
2. Ελαστικότητα αρτηριακού τοιχώματος.
Μεγάλος σφυγμός: εφόσον η ελαστικότητα των αγγείων παραμένει φυσιολογική, μεγάλος σφυγμός διαπιστώνεται σε καταστάσεις αύξησης του όγκου παλμού. Οφείλεται στην ταχεία είσοδο μεγάλου όγκου αίματος στην αορτή και συνδυάζεται με αύξηση της διαφορικής πίεσης και ελάττωση των περιφερικών αντιστάσεων. Παρατηρείται σε καταστάσεις με υπερκινητική κυκλοφορία (σωματική άσκηση, πυρετός, υπερθυρεοειδισμός, αναιμία, κύηση).
Μικρός σφυγμός: χαρακτηρίζεται από μικρό εύρος και διαπιστώνεται σε καταστάσεις, οι οποίες συνοδεύονται από μειωμένο όγκο παλμού, χαμηλή διαφορική πίεση και αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων. Παραδείγματα αποτελούν η καρδιακή ανεπάρκεια, η συμπιεστική περικαρδίτιδα και η σημαντική στένωση της αορτικής ή της μιτροειδούς.
Ανάκροτος σφυγμός: μικρός σφυγμός με βραδύ ανιόν σκέλος, στο οποίο σημειώνεται χαρακτηριστική κόμβωση. Παρατηρείται σε στένωση της αορτικής.
Νηματοειδής σφυγμός: μικρός – συχνός σφυγμός, ο οποίος ψηλαφείται δύσκολα. Αποτελεί εύρημα ασθενών σε καταπληξία.
ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΣΦΥΓΜΟΥ
Η ταχύτητα του σφυγμού αφορά τον χρόνο ανύψωσης και επαναφοράς του αρτηριακού τοιχώματος κατά τη μετάδοση του σφυγμικού κύματος. Σε ταχύ σφυγμό παρατηρείται ταχεία εξώθηση του αίματος από την αριστερή κοιλία. Η διαφορική πίεση μπορεί να είναι φυσιολογική ή αυξημένη. Καταστάσεις, κατά τις οποίες διαπιστώνεται ταχύς σφυγμός με φυσιολογική διαφορική πίεση, είναι η υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια και η ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Αντίθετα, αυξημένη διαφορική πίεση παρατηρείται στην ανεπάρκεια της αορτικής και στον υπερθυρεοειδισμό.
Αλλόμενος σφυγμός (σφυγμός Corrigan): μεγάλος σφυγμός με ταχύ ανιόν και κατιόν σκέλος. Παρατηρείται στην ανεπάρκεια της αορτικής και συνδυάζεται με την εμφάνιση συστολικού ροίζου κατά την ψηλάφηση της καρωτίδας. Διαπιστώνεται εύκολα κατά την ψηλάφηση της κερκιδικής αρτηρίας με ολόκληρη την παλάμη του εξετάζοντος ενώ ο ασθενής διατηρεί ανυψωμένους τους βραχίονες.
ΔΙΚΟΡΥΦΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ
Κατά την ψηλάφηση διαπιστώνονται δύο κύματα στη φάση της συστολής (παρατεταμένη περίοδος εξώθησης του αίματος από την αριστερή κοιλία).
Αίτια: υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, σύνδρομο πρόπτωσης της μιτροειδούς, μεικτή πάθηση της αορτής.
ΔΙΚΡΟΤΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ
Κατά την ψηλάφηση διαπιστώνονται δύο κύματα, εκ των οποίων το ένα στη φάση της συστολής και το άλλο μετά τον δεύτερο καρδιακό τόνο στη διαστολή.
Αίτια: καρδιακός επιπωματισμός, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εμπύρετα λοιμώδη νοσήματα.
ΔΙΔΥΜΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ
Κατά την ψηλάφηση διαπιστώνεται μια εναλλαγή μεγάλου και μικρού σφυγμού σε ζεύγη. Πρόκειται για έκτακτη συστολή, η οποία ακολουθείται από μια φυσιολογική (διδυμία). Διαφέρει από τον εναλλασσόμενο σφυγμό επειδή στη διδυμία υπάρχει αναπληρωματική παύλα μεταξύ των ζευγών.
ΕΝΑΛΛΑΣΣΟΜΕΝΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ
Κατά την ψηλάφηση διαπιστώνεται μια ρυθμική εναλλαγή μεγάλου και μικρού σφυγμικού κύματος. Αποτελεί σημείο βαριάς αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας και συνδυάζεται με την ακρόαση τρίτου καρδιακού τόνου.
ΠΑΡΑΔΟΞΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ
Φυσιολογικά, επέρχεται μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στη φάση της εισπνοής. Ο παράδοξος σφυγμός αποτελεί ένδειξη της επίτασης αυτού του φαινομένου. Συγκεκριμένα, ψηλαφείται σφυγμός με μειωμένο μέγεθος στις κερκιδικές και στις βραχιόνιες αρτηρίες όταν η προκύπτουσα πτώση της αρτηριακής πίεσης υπερβαίνει τα 20 mmHg.
Αίτια: υγρά περικαρδίτιδα με καρδιακό επιπωματισμό, συμπιεστική περικαρδίτιδα, βρογχικό άσθμα, πνευμονικό εμφύσημα, πνευμονική εμβολή, παχυσαρκία, ολιγαιμικό shock.

Comments