ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ



Μεταβολισμός σιδήρου στον οργανισμό

Ο οργανισμός προσλαμβάνει σίδηρο από τροφές όπως είναι το κρέας, τα αυγά και τα πράσινα λαχανικά. Η συνήθης δίαιτα παρέχει περίπου 15 - 20 mg σιδήρου, από τα οποία ένα φυσιολογικό άτομο προσλαμβάνει το 10%. Η απορρόφηση πραγματοποιείται στο δωδεκαδάκτυλο και στο ανώτερο τμήμα της νήστιδας. Διευκολύνεται από το όξινο περιεχόμενο του στομάχου, το οποίο διατηρεί τον σίδηρο εν διαλύσει. Στην επιφάνεια των εντερικών κυττάρων, ο δισθενής σίδηρος οξειδώνεται σε τρισθενή (με τη δράση της σιδηρορεδουκτάσης) και εισέρχεται στα κύτταρα. Μετά την είσοδο, ένα μέρος του σιδήρου ενώνεται με την αποφερριτίνη σχηματίζοντας τη φερριτίνη. Κάθε μόριο φερριτίνης περιέχει 3.000 - 4.500 άτομα σιδήρου, τα οποία αποτελούν τον πυρήνα του μορίου. Πέριξ αυτών βρίσκεται η αποφερριτίνη υπό μορφή 24 σφαιρικών υπομονάδων. Η φερριτίνη είναι μόριο αποθήκευσης σιδήρου στον οργανισμό, κυρίως στα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος (μικρή ποσότητα υπάρχει και στον ορό). Το υπόλοιπο μέρος του σιδήρου εισέρχεται στην αιματική κυκλοφορία και ενώνεται με την τρανσφερρίνη, για τη μεταφορά σε διάφορους ιστούς (κυρίως στο μυελό των οστών και στο ήπαρ). Η τρανσφερρίνη είναι μία β1-σφαιρίνη και αποτελείται από μία πολυπεπτιδική αλυσίδα με δύο θέσεις σύνδεσης για τον σίδηρο. Η μέση διάρκεια ζωής της είναι 8 ημέρες. Συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς στις κυτταρικές μεμβράνες και αποδίδει τον σίδηρο στα κύτταρα. Τέλος, σημειώνεται ότι στις ερυθροβλάστες και στα ηπατοκύτταρα, ο σίδηρος συνδέεται με την πρωτοπορφυρίνη για τη σύνθεση της αίμης και - τελικά - των αιμοπρωτεϊνών (αιμοσφαιρίνη, κυτοχρώματα).
Από τη συνολική ποσότητα σιδήρου στον οργανισμό, τα 2/3 αποτελούν τον λειτουργικό σίδηρο (αιμοπρωτεϊνες) και το 1/3 τον αποθηκευμένο σίδηρο (φερριτίνη, αιμοσιδηρίνη). Η αιμοσιδηρίνη έχει τη μορφή κοκκίων σε διάφορα όργανα. Συνολικά, ο οργανισμός περιέχει περίπου 4 gr σιδήρου.

Αίτια σιδηροπενικής αναιμίας

1. Μειωμένη πρόσληψη - απορρόφηση - χρήση του σιδήρου:
- Ανεπαρκής δίαιτα.
- Δυσαπορρόφηση εξαιτίας μίας νόσου (π.χ. κοιλιοκάκη, νόσος Crohn) ή μίας χειρουργικής επέμβασης (π.χ. γαστρεκτομή).
- Οξείες ή χρόνιες λοιμώξεις.
2. Αυξημένες ανάγκες σιδήρου:
- Ταχύς ρυθμός αύξησης κατά τη βραφική και την εφηβική ηλικία.
- Κύηση.
3. Αυξημένη απώλεια σιδήρου:
- Οξεία απώλεια αίματος.
- Χρόνια απώλεια αίματος (π.χ. από το ΓΕΣ).
- Έμμηνος ρύση (περίπου 17 mgr / μήνα).
- Συχνές αιμοδοσίες.

Παθοφυσιολογία σιδηροπενικής αναιμίας

Η έλλειψη σιδήρου στον οργανισμό προκαλεί ανεπαρκή σύνθεση αίμης - αιμοπρωτεϊνών και συσσώρευση της πρωτοπορφυρίνης. Συνοπτικά, οι παθοφυσιολογικές συνέπειες είναι οι εξής:
1. Παραγωγή υπόχρωμων και μικρών σε μέγεθος ερυθροκυττάρων.
2. Ανεπαρκής μεταβολισμός φαρμάκων και εξωγενών ουσιών (διαταραχή σύνθεσης κυτοχρωμάτων).
3. Μειωμένη ανοσολογική απόκριση ουδετερόφιλων και Τ-λεμφοκυττάρων (διαταραχή σύνθεσης κυτοχρωμάτων και αναπνευστικών ενζύμων).
4. Μειωμένο αίσθημα ευεξίας.
5. Διαταραχές μνήμης.
6. Διαταραχές συμπεριφοράς.
7. Νοητική ανάπτυξη: στα βρέφη, η σοβαρή ανεπάρκεια σιδήρου μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμες διαταραχές της νοητικής ανάπτυξης.

Κλινική εικόνα σιδηροπενικής αναιμίας

1. Ωχρότητα.
2. Δύσπνοια.
3. Εύκολη κόπωση.
4. Ταχυκαρδία.
5. Στηθάγχη (ηλικιωμένα άτομα).
6. Γλωσσίτιδα: λεία εξέρυθρη και επώδυνη γλώσσα.
7. Γωνιακή χειλίτιδα: σχισμές στη γωνία του στόματος.
8. Κοιλωνυχία: κοίλοι λεπτοί και εύθρυπτοι όνυχες.
9. Δυσφαγία: αλλοιώσεις του οισοφάγου. Σε χρόνια σοβαρή σιδηροπενία, παρατηρούνται υπόχρωμη - μικροκυτταρική αναιμία, ατροφία των θηλών της γλώσσας και δυσφαγία (σύνδρομο Plummer-Vinson). Αποτελεί προκαρκινωματώδη κατάσταση.
10. Διαταραχές ΚΝΣ: απάθεια, ευερεθιστότητα, διαταραχές συγκέντρωσης, διαταραχές μάθησης, σύνδρομο picca.
11. Δυσλειτουργία ουδετερόφιλων και Τ-λεμφοκυττάρων (σε προχωρημένες περιπτώσεις).

Εργαστηριακά ευρήματα σιδηροπενικής αναιμίας

- 1ο στάδιο (αρνητικό ισοζύγιο σιδήρου)
1. Μείωση φερριτίνης ορού.
2. Μειωμένες αποθήκες σιδήρου στον μυελό των οστών.
3. Φυσιολογικά επίπεδα σιδήρου ορού.
4. Φυσιολογική σιδηροδεσμευτική ικανότητα ορού (ΤΙΒC).
5. Φυσιολογική πρωτοπορφυρίνη ερυθροκυττάρων.
6. Φυσιολογική μορφολογία ερυθροκυττάρων.
- 2ο στάδιο (σιδηροπενική ερυθροποίηση)
1. Μείωση φερριτίνης ορού.
2. Εξάντληση αποθηκών σιδήρου στον μυελό των οστών.
3. Μειωμένα επίπεδα σιδήρου ορού.
4. Αυξημένη ΤΙΒC.
5. Αυξημένη πρωτοπορφυρίνη ερυθροκυττάρων.
6. Μικροκυττάρωση ερυθροκυττάρων - υποχρωμία δικτυοερυθροκυττάρων (κορεσμός τρανσφερρίνης κάτω του 15 - 20%).
- 3ο στάδιο (σιδηροπενική αναιμία)
1. Μείωση φερριτίνης ορού.
2. Υπερπλαστικός μυελός των οστών με κενές αποθήκες σιδήρου (βαριά αναιμία).
3. Μειωμένα επίπεδα σιδήρου ορού.
4. Αυξημένη ΤΙΒC.
5. Αυξημένη πρωτοπορφυρίνη ερυθρών κυττάρων.
6. Υπόχρωμη - μικροκυτταρική αναιμία (μείωση αιμοσφαιρίνης, MCV κάτω των 80 fl, MCHC κάτω του 32%), ανεύρεση στοχοκυττάρων και κυττάρων "σαν μολύβια" (κορεσμός τρανσφερρίνης κάτω του 10 - 15%).
Σίδηρος ορού (ΦΤ 50 - 150 μg/dl): παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις και δεν θεωρείται αξιόπιστη εξέταση για τη διάγνωση σιδηροπενικής αναιμίας.
TIBC (ΦΤ 300 - 360 μg/dl): αποτελεί δείκτη της κυκλοφορούσας τρανσφερρίνης.
Κορεσμός τρανσφερρίνης (ΦΤ 30 - 50%): σε σιδηροπενία λαμβάνει τιμές κάτω του 18%.
Φερριτίνη ορού (μέση τιμή στους άνδρες 100 μg/dl - μέση τιμή στις γυναίκες 30 μg/dl): αποτελεί την πλέον αξιόπιστη εξέταση, σε σιδηροπενία λαμβάνει τιμές κάτω των 15 μg/dl. Σημειώνεται ότι σε χρόνιες παθήσεις και σε ηπατοπάθειες, η φερριτίνη μπορεί να είναι φυσιολογική παρά την ύπαρξη αναιμίας.
Πρωτοπορφυρίνη ερυθροκυττάρων (ΦΤ μικρότερες των 30 μg/dl): σε σιδηροπενία λαμβάνει τιμές άνω των 100 μg/dl, αποτελεί όψιμο εύρημα.
Υποδοχείς τρανσφερρίνης (επιφάνεια κυττάρων ερυθράς σειράς): παρέχουν στοιχεία για τη συνολική ερυθροκυτταρική μάζα στον μυελό των οστών, αυξάνονται σε σιδηροπενική αναιμία.

Διαφοροδιάγνωση σιδηροπενικής αναιμίας

1. Άλλες υπόχρωμες - μικροκυτταρικές αναιμίες (κυρίως η ετερόζυγος β-μεσογειακή αναιμία).
2. Αναιμία χρονίων νόσων (π.χ. νεοπλασίες, φλεγμονές, λοιμώξεις).
3. Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα.
Στη σιδηροπενική αναιμία υπάρχει υποχρωμία και μικροκυττάρωση, ενώ στην αναιμία χρονίων νοσημάτων υπάρχει υποχρωμία και μικροκυττάρωση στο 20% (ορθοχρωμία - ορθοκυττάρωση στο 80%). Στην ετερόζυγο β-μεσογειακή αναιμία παρατηρείται υποχρωμία, μικροκυττάρωση και στοχοκυττάρωση. Τόσο στη σιδηροπενική όσο και στην αναιμία χρονίας νόσου, ο σίδηρος ορού και ο κορεσμός της τρανσφερρίνης λαμβάνουν μειωμένες τιμές. Ωστόσο, η φερριτίνη είναι μειωμένη και η ΤΙΒC είναι αυξημένη στη σιδηροπενική αναιμία, ενώ τα ακριβώς αντίθετα συμβαίνουν στην αναιμία της χρονίας νόσου. Οι αποθήκες σιδήρου στον μυελό των οστών είναι μειωμένες στη σιδηροπενική αναιμία, ενώ διαπιστώνεται παρουσία σιδήρου στον μυελό των οστών ασθενών με χρόνια νοσήματα (όχι όμως και στις ερυθροβλάστες). Σε άτομα με ετερόζυγο β-μεσογειακή αναιμία, ο σίδηρος ορού και η φερριτίνη λαμβάνουν φυσιολογικές ή αυξημένες τιμές. Η ΤΙΒC και ο κορεσμός της τρανσφερρίνης βρίσκονται εντός των φυσιολογικών ορίων. Όμως, κατά την ηλεκτροφόρηση διαπιστώνεται η αύξηση των Α2 και F.

Αντιμετώπιση σιδηροπενικής αναιμίας

Αναπλήρωση σιδήρου per os. Αρχικά, χορηγούνται 200 - 250 mg σιδήρου την ημέρα και η δόση περιορίζεται όταν η αιμοσφαιρίνη υπερβεί τα 11 - 12 gr/dl. H διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να είναι μικρότερη των 6 μηνών. Η ανταπόκριση στην αγωγή είναι δυνατό να διαπιστωθεί εντός 3 - 4 ημερών με την αύξηση των δικτυοερυθροκυττάρων (κορυφώνεται εντός περίπου 10 ημερών). Μη ανταπόκριση στην αγωγή μπορεί να οφείλεται στη μη συμμόρφωση του ασθενούς, συνεχιζόμενη απώλεια αίματος, συνύπαρξη άλλης διαταραχής (π.χ. βλάβη μυελού των οστών, χρόνια φλεγμονή) ή - σπάνια - σε δυσαπορρόφηση του σιδήρου. Οι παρενέργειες της χορήγησης περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετο, διάρροια ή δυσκοιλιότητα.
Παρεντερική (ΙΜ ή ΙV) χορήγηση. Επιλέγεται σε ασθενείς που δεν ανέχονται τη χορήγηση από το στόμα, σε δυσαπορρόφηση του σιδήρου, συνύπαρξη άλλης οργανικής νόσου ή βαριά αναιμία. Επίσης, όταν απαιτείται ταχεία διόρθωση της αναιμίας.
Μεταγγίσεις. Πραγματοποιούνται σε ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα εξαιτίας της αναιμίας, καρδιαγγειακή αστάθεια ή συνεχιζόμενη - σημαντική απώλεια αίματος. Επίσης, εάν είναι απαραίτητη η άμεση εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης.

Comments