ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ


Οι θάνατοι, οι οποίοι συμβαίνουν μετά από έναν τραυματισμό, ακολουθούν μία χρονικά τριπλή κατανομή:
- Το 50% των θανάτων επέρχεται τα πρώτα δευτερόλεπτα ή λεπτά μετά τον τραυματισμό. Οι θάνατοι αυτοί είναι δυνατό να ελαττωθούν μόνο με την εφαρμογή προγραμμάτων πρόληψης, τα οποία δρουν επί των συνθηκών του τραυματισμού (π.χ. αυτοκινητιστικά ατυχήματα).
- Η δεύτερη κορυφή παρατηρείται 1 – 4 ώρες μετά τον τραυματισμό και αποδίδεται σε περιπτώσεις ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, αιμο-πνευμοθώρακα, επισκληρίδιου ή υποσκληρίδιου αιματώματος ή άλλων πολλαπλών κακώσεων. Οι θάνατοι αυτοί συσχετίζονται με σημαντική απώλεια αίματος και είναι δυνατό να ελαττωθούν με την καλύτερη οργάνωση της υποδοχής των πολυτραυματιών στα τμήματα επειγόντων περιστατικών.
- Η τρίτη κορυφή παρατηρείται σε διάστημα ημερών ή εβδομάδων από τον τραυματισμό (κατά τη διάρκεια της νοσηλείας) και αποδίδεται σε σηπτικές επιπλοκές. Οι θάνατοι αυτοί είναι δυνατό να ελαττωθούν με την οργάνωση και λειτουργία ειδικών μονάδων τραύματος στα νοσοκομεία.
Γενικά, υπολογίζεται ότι το 50% των θανάτων, που αντιπροσωπεύει τη δεύτερη και την τρίτη κορυφή, μπορεί να μειωθεί κατά 25 – 30% εφόσον η αρχική αντιμετώπιση των πολυτραυματιών ακολουθεί συγκεκριμένους κανόνες. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Χειρουργών έχει αναπτύξει ένα σύστημα (διαγνωστικής και θεραπευτικής) αρχικής αντιμετώπισης των πολυτραυματιών (Advanced Trauma Life Support, ATLS). Σύμφωνα με αυτό το σύστημα, η αντιμετώπιση του πολυτραυματία διαφέρει σημαντικά από τη συνήθη διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών (ιστορικό, κλινική εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις, διαφορική διάγνωση, εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας). Συγκεκριμένα:
1. Η αντιμετώπιση των καταστάσεων, οι οποίες συνιστούν τη μεγαλύτερη απειλή για τη ζωή του πάσχοντα, έχει απόλυτη προτεραιότητα. Συνεπώς, κατά σειρά πρέπει να αντιμετωπίζονται η απόφραξη των αεραγωγών, οι διαταραχές αερισμού, η μείωση του ενδαγγειακού όγκου (αιμορραγική καταπληξία) και η ενδεχόμενη ύπαρξη ενός ενδοκράνιου αιματώματος. Προς διευκόλυνση των επαγγελματιών υγείας, οι οποίοι εκτιμούν την κατάσταση, αναφέρεται ο παρακάτω μνημοτεχνικός κανόνας (ABCDE):
A (airway) – έλεγχος αεροφόρων οδών με ταυτόχρονη προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
B (breathing) – αναπνοή.
C (circulation) – κυκλοφορία.
D (disability) – νευρολογική κατάσταση, ανικανότητα.
E (exposure) – αποκάλυψη του πάσχοντα.
2. Η απουσία ακριβούς διάγνωσης δεν θεωρείται επαρκές στοιχείο για τη μη έναρξη θεραπείας. Έτσι, εφόσον υπάρχουν ενδείξεις ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, ο πάσχοντας υποβάλλεται σε ερευνητική λαπαροτομία χωρίς να έχει εκ των προτέρων διευκρινιστεί η εστία της αιμορραγίας.
3. Το πλήρες ιστορικό δεν θεωρείται απαραίτητο για την αρχική εκτίμηση της κατάστασης.
Βάσει αυτών των παραδοχών, η αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία εξελίσσεται ως εξής:
1. Πρωτογενής εκτίμηση.
2. Ανάνηψη.
3. Δευτερογενής εκτίμηση.
4. Θεραπεία.

Αεροφόροι οδοί

Η πρώτη προτεραιότητα, κατά την αρχική αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία, είναι ο έλεγχος και η εξασφάλιση της βατότητας των αεροφόρων οδών. Ένα συχνό αίτιο απόφραξης είναι η πτώση της γλώσσας προς τα πίσω.
- Η έλξη της κάτω γνάθου από τη γωνία με τα δύο χέρια ή η τοποθέτηση σταματοφαρυγγικού καθετήρα απελευθερώνουν τις αεροφόρους οδούς.
- Αναρρόφηση πηγμάτων αίματος ή εκκρίσεων και αφαίρεση ξένων σωμάτων από τη στοματική κοιλότητα.
- Χορήγηση οξυγόνου με μάσκα ανεξαρτήτως του είδους των κακώσεων.
- Στοματοτραχειακή διασωλήνωση εφόσον ο πάσχοντας βρίσκεται σε κώμα, δεν βελτιώνεται η αναπνοή του ή επίκειται απόφραξη των αεροφόρων οδών.
- Ταυτόχρονη ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ με όλους τους ανωτέρω χειρισμούς.
(*) Θεωρείται ότι έχει συμβεί κάκωση στην ΑΜΣΣ σε όλους τους πολυτραυματίες μέχρι να καταστεί δυνατή η ακτινολογική εκτίμηση.

Αναπνοή

Η αναπνοή επηρεάζεται από κακώσεις, οι οποίες διαταράσσουν είτε την ανταλλαγή των αερίων (θλάση πνεύμονα) είτε την ομαλή μηχανική της αναπνοής. Τρεις καταστάσεις είναι απειλητικές για τη ζωή:
1. Ασταθής θώρακας.
2. Ανοικτός πνευμοθώρακας.
3. Υπό τάση πνευμοθώρακας.
Η απλή επισκόπηση αρκεί για τη διάγνωση των δύο πρώτων. Η ύπαρξη υπό τάση πνευμοθώρακα συσχετίζεται με κυάνωση, μειωμένη έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος και απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος ετερόπλευρα. Σε ανοικτό πνευμοθώρακα, το τοιχωματικό έλλειμμα καλύπτεται με αποστειρωμένες γάζες και στεγανοποιείται με λευκοπλάστ μόνο στις τρεις από τις τέσσερις πλευρές των γαζών (ώστε να διαφεύγει ο αέρας της υπεζωκοτικής κοιλότητας). Σε υπό τάση πνευμοθώρακα, εισάγεται φλεβοκαθετήρας 14 G στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα κατά τη μεσότητα της κλείδας. Με αυτόν τον τρόπο μετατρέπεται σε ανοικτό πνευμοθώρακα και η αντιμετώπιση ολοκληρώνεται με εφαρμογή κλειστής παροχέτευσης. Τέλος, σε βαριά υποξία, λόγω παρεγχυματικής βλάβης του πνεύμονα, πρέπει να γίνει στοματοτραχειακή διασωλήνωση και εφαρμογή μηχανικού αερισμού.

Κυκλοφορία

Στο 95% των πολυτραυματιών, η εμφάνιση καταπληξίας αποτελεί συνέπεια ελάττωσης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος. Για αυτόν τον λόγο, πρέπει να αντιμετωπίζεται ως αιμορραγική καταπληξία. Άλλα σπανιότερα αίτια αποτελούν ο υπό τάση πνευμοθώρακας, ο καρδιακός επιπωματισμός και η διατομή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αντίθετα, η καταπληξία δεν πρέπει να αποδίδεται σε κρανιοεγκεφαλική κάκωση.

- Τοποθέτηση δύο περιφερικών φλεβοκαθετήρων 14 G. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής.
- Χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (Ringer΄s Lactate).
- Τοπική πιεστική περίδεση εφόσον υπάρχει εξωτερική αιμορραγία.
- Συνεχής καταγραφή της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης.

Νευρολογική κατάσταση

Η εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης πρέπει να είναι αδρή στην πρώτη φάση της αντιμετώπισης, αφού δεν πρόκειται να μεταβάλλει τα μέτρα που λαμβάνονται. Βασικός σκοπός της είναι να αποτελέσει σημείο αναφοράς για πιθανές μεταβολές κατά την πορεία της ανάνηψης. Ελέγχονται το επίπεδο συνείδησης, το μέγεθος της κόρης των οφθαλμών και η αντίδραση του πάσχοντα σε λεκτικά και επώδυνα ερεθίσματα. Λεπτομερής νευρολογική εξέταση, βάσει της κλίμακας Γλασκώβης, πραγματοποιείται κατά τη δευτερογενή εκτίμηση.

Ανάνηψη

Η ανάνηψη πραγματοποιείται ταυτόχρονα με την πρωτογενή εκτίμηση και αποσκοπεί στην αποκατάσταση της οξυγόνωσης των ιστών μέσω της χορήγησης οξυγόνου, κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (αποκατάσταση όγκου) και αίματος.
- Χορήγηση οξυγόνου. Συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου πραγματοποιείται σε όλους τους πολυτραυματίες, καθώς οι περισσότεροι εμφανίζουν μειωμένη ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου εξαιτίας αναιμίας, ελαττωμένου κατά λεπτό όγκου αίματος και διαταραχής της ανταλλαγής των αερίων (πνευμονική θλάση). Σε μη διασωληνωμένους ασθενείς, το οξυγόνο χορηγείται σε υψηλές πυκνότητες (12 lt / min).
- Αποκατάσταση κυκλοφορούντος όγκου αίματος. Ταυτόχρονα με την εισαγωγή της περιφερικής γραμμής, λαμβάνεται αίμα για εξετάσεις (γενική αίματος, επίπεδα ηλεκτρολυτών, ουρία, γλυκόζη και διασταύρωση – επιπλέον test κυήσεως σε προεμμηνορρυσιακές γυναίκες). Χορηγούνται 2 – 3 lt ισότονων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (Ringer΄s Lactate). Σκοπός είναι η αντιμετώπιση της έλλειψης όγκου στον ενδαγγειακό και στον διάμεσο χώρο. Αρχικά, χορηγούνται 2 lt κρυσταλοειδών διαλυμάτων σε 5 λεπτά με ταυτόχρονη παρακολούθηση των ζωτικών σημείων. Αναμένεται βελτίωση των σφύξεων και της αρτηριακής πίεσης. Εάν δεν καταγραφεί ικανοποιητική ανταπόκριση, αρχίζει η χορήγηση αίματος παράλληλα με τη χορήγηση των υγρών. Προτιμάται το ολικό αίμα από τα συμπυκνωμένα ερυθρά. Εάν ο πολυτραυματίας παραμένει αιμοδυναμικά ασταθής, παρά τη χορήγηση άλλων 2 lt υγρών, απαιτείται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.
- Καταγραφή του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης και του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο.
- Εισαγωγή ουροκαθετήρα. Η παρακολούθηση της διούρησης παρέχει έμμεσες ενδείξεις της αιμάτωσης των ιστών και – συνεπώς – της αντιμετώπισης της αιμορραγικής καταπληξίας. Ο ουροκαθετήρας πρέπει να τοποθετείται μετά από ουρηθρογραφία, εφόσον υπάρχουν κλινικά σημεία διατομής της ουρήθρας (αίμα στη βάλανο, εκχυμώσεις στο περίνεο, κατάγματα πυέλου).

Ακτινολογικός έλεγχος

Ο ακτινολογικός έλεγχος, ο οποίος αποτελεί μέρος της προσπάθειας ανάνηψης ενός πολυτραυματία, περιλαμβάνει:
1. Ακτινογραφία ΑΜΣΣ σε πλάγια θέση.
2. Προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία θώρακα.
3. Απλή ακτινογραφία πυέλου.

Άμεση λαπαροτομία

Είναι απαραίτητη όταν η αρχική προσπάθεια ανάνηψης αποβαίνει ανεπιτυχής. Τρεις ανατομικές περιοχές περιλαμβάνουν θέσεις εκδήλωσης μίας μαζικής αιμορραγίας: ο θώρακας, η κοιλία (συμπεριλαμβανομένου του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου) και ο μηρός (κάταγμα). Η κλινική εξέταση είναι δυνατό να αποκλείσει τις δύο από τις τρεις περιοχές (θώρακας, μηρός) ως προς την ύπαρξη θέσεων μαζικής αιμορραγίας. Συνεπώς, εάν η καταπληξία δεν ανατάσσεται παρά τη χορήγηση υγρών και αίματος (απουσία ακτινολογικών ευρημάτων από τον θώρακα και σημείων κατάγματος του μηριαίου οστού), ο ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε άμεση λαπαροτομία ώστε να αντιμετωπιστεί ενδεχόμενη αιμορραγία εξαιτίας κάκωσης της κοιλιακής χώρας.

Comments