Pages

FEATURED ARTICLE

Impact of ACE and ApoE polymorphisms on myocardial perfusion: correlation with myocardial single photon emission computed tomographic imaging

J Hum Genet. 2009;54(10):595-602 Impact of ACE and ApoE polymorphisms on myocardial perfusion: correlation with myocardial single photon em...

ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ


Οι ασθενείς με σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις παρουσιάζουν βαθμολογία, σύμφωνα με την κλίμακα Γλασκώβης, μικρότερη ή ίση με το 7. Από αυτούς τους ασθενείς:
- Το 50 – 60% έχει βλάβες σε ένα ή περισσότερα συστήματα.
- Το 5 – 10% εμφανίζει κακώσεις ή κατάγματα της ΑΜΣΣ.
- Περίπου το 25% χρήζει νευροχειρουργικής επέμβασης.
Η αντιμετώπιση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων απαιτεί εξειδίκευση. Συνεπώς, σε πρωτοβάθμιο επίπεδο (περιφερικά ιατρεία, κέντρα υγείας), ο γενικός ιατρός πρέπει να έλθει σε επικοινωνία με νευροχειρουργό και να είναι σε θέση να του μεταφέρει πληροφορίες σχετικά με:
1. τη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος (αναπνευστικός ρυθμός, αέρια αίματος).
2. τη λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος (καρδιακή συχνότητα, αρτηριακός σφυγμός, αρτηριακή πίεση).
3. τη λειτουργία του νευρικού συστήματος (κυρίως το επίπεδο συνείδησης και την αντίδραση της κόρης των οφθαλμών).
4. τους ενδεχόμενους τραυματισμούς άλλων οργάνων ή συστημάτων (εκτός του νευρικού).
5. τα ευρήματα του ακτινολογικού ελέγχου του κρανίου και της ΑΜΣΣ (εφόσον έχει πραγματοποιηθεί).
Αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση
Η αρχική εκτίμηση περιλαμβάνει τον έλεγχο της βατότητας των αεραγωγών, της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Κατόπιν, πραγματοποιείται μία πρώτη νευρολογική εξέταση και αναζητείται η ύπαρξη ενδεχόμενων κακώσεων, οι οποίες μπορεί να θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή του πάσχοντα. Εφόσον υπάρχει δυνατότητα λαμβάνονται ακτινογραφίες του κρανίου και της ΑΜΣΣ. Ο ασθενής πρέπει να μεταφέρεται σε σκληρό φορείο με ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ με σκληρό κολάρο.
1. Αεροφόρες οδοί. Η απόφραξη του αεραγωγού συνήθως προκαλείται από την επιγλωττίδα και την πτώση της γλώσσας προς τα πίσω (φάρυγγας). Ακόμα και αν η ΑΜΣΣ είναι ασταθής, η έλξη της κάτω γνάθου με ήπια αυχενική έκταση αρκούν για την άρση της απόφραξης. Άμεσα, η στοματική κοιλότητα πρέπει να καθαρίζεται από πήγματα αίματος ή εκκρίσεις και να εισάγεται στοματοφαρυγγικός καθετήρας.
2. Αναπνοή. Σε ασθενείς με σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση πρέπει να πραγματοποιείται καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, ακολουθούμενη από προσεκτική διασωλήνωση (ιδιαίτερα εφόσον η βαθμολογία βάσει της κλίμακας Γλασκώβης είναι μικρότερη από 8). Συνιστάται να διασωληνώνεται κάθε ληθαργικός ασθενής, ο οποίος μπορεί να ανεχθεί τον τραχειακό καθετήρα. Προτιμάται η ρινοφαρυγγική διασωλήνωση. Εάν υπάρχει κάταγμα στην ΑΜΣΣ, εκτεταμένη κάκωση του σπλαγχνικού κρανίου ή οποιοδήποτε εμπόδιο για την εκτέλεση της διασωλήνωσης, επιλέγεται η πραγματοποίηση τραχειοτομής ή κρικοθυρεοτομής. Ο αναπνευστήρας ρυθμίζεται ώστε να επιτυγχάνεται μερική πίεση οξυγόνου μεγαλύτερη από 80 mmHg και μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα μεταξύ 30 – 35 mmHg. Επί κλινικών νευρολογικών εκδηλώσεων εγκολεασμού, ο ασθενής πρέπει να υπεραερίζεται ώστε να επιτευχθεί μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα μεταξύ 25 – 28 mmHg.
3. Κυκλοφορία. Η απουσία αρτηριακού σφυγμού πρέπει να οδηγεί σε εξωτερικές καρδιακές μαλάξεις ή και διαθωρακική ηλεκτρική ανάταξη (ανάλογα με τις ενδείξεις). Βάσει των διαταραχών του κυκλοφορικού επιλέγεται η κατάλληλη φαρμακευτική αντιμετώπιση. Σε ενήλικα άτομα, η εμφάνιση υπότασης δεν πρέπει να αποδίδεται στην κρανιοεγκεφαλική κάκωση εκτός εάν έχει αποκλεισθεί οποιαδήποτε άλλη αιτία. Η κοιλιακή χώρα και οι μηροί είναι απαραίτητο να ελέγχονται προσεκτικά. Άτομα με υπόταση, βραδυκαρδία και χαλαρά άκρα είναι πιθανό να έχουν μία συνυπάρχουσα βλάβη του νωτιαίου μυελού. Στα παιδιά, η εμφάνιση υπότασης είναι δυνατό να οφείλεται σε σημαντική αιμορραγία από τραύματα του τριχωτού της κεφαλής ή απώλεια αίματος στον υποσκληρίδιο χώρο. Γενικά, η αντικατάσταση του όγκου των υγρών προτιμάται να γίνεται με προϊόντα αίματος, ιδιαίτερα εάν ο αιματοκρίτης είναι χαμηλότερος από 28.
4. Γενική εξέταση. Κατά τη γενική εξέταση αξιολογείται η σοβαρότητα ενδεχόμενων βλαβών στον θώρακα, στην κοιλία ή στα μακρά οστά (αναζήτηση θέσεων αιμορραγίας). Επίσης, εξετάζεται με προσοχή το τριχωτό της κεφαλής και το πρόσωπο για εκδορές, θλαστικά τραύματα ή ξένα σώματα. Από τη μύτη και τα αυτιά επιβεβαιώνεται η μη εκροή ΕΝΥ.
5. Νευρολογική εκτίμηση. Ελέγχεται κυρίως το επίπεδο συνείδησης και αξιολογείται η νευρολογική κατάσταση ως προς ενδεχόμενες μεταβολές από τη στιγμή της αρχικής εκτίμησης έως και την ολοκλήρωση της διακομιδής στο νευροχειρουργικό κέντρο. Ο ασθενής εκτιμάται σύμφωνα με την κλίμακα Γλασκώβης. Εστιακές – κινητικές εκδηλώσεις ή ευρήματα δυσλειτουργίας των κρανιακών νεύρων υποδηλώνουν την ύπαρξη μίας ενδοκρανιακής βλάβης. Επίσης, ευρήματα δυσλειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους υποδεικνύουν βλάβες στο αντίστοιχο τμήμα του νευρικού συστήματος. Αναζητείται ασυμμετρία στις κινητικές αντιδράσεις και ελέγχονται τα εν τω βάθει αντανακλαστικά, η κινητικότητα των οφθαλμών, το μέγεθος και η αντίδραση της κόρης στο φως και η αντίδραση του κερατοειδούς. Παράλληλα, συλλέγονται πληροφορίες σχετικά με τον μηχανισμό της κάκωσης, την πιθανότητα χρήσης ναρκωτικών ουσιών ή την υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος.
(*) Σε ασθενείς με σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ο τραυματισμός της ΑΜΣΣ θεωρείται πάντα πιθανός. Η ακινητοποίηση με ειδικό κολάρο και η μεταφορά του ασθενούς πάνω σε σανίδα μεταφοράς κρίνονται απαραίτητες ενέργειες έως ότου ο ακτινολογικός έλεγχος αποκλείσει την ύπαρξη βλάβης από το ινιακό οστό έως τον Θ1. Δεδομένου ότι στις απλές ακτινογραφίες δεν απεικονίζονται με ευκρίνεια ο Α1, ο Α2 και ο Α7, η ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ συνιστάται να συνεχίζεται μέχρι τον αποκλεισμό της κάκωσης με αξονική τομογραφία.

No comments:

HEALTH GATE: MOST READ