ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΑ: ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ


Οι κακώσεις του θώρακα διακρίνονται σε κλειστές ή ανοικτές. Αφορούν το θωρακικό τοίχωμα και είναι πιθανό να συμμετέχουν ενδοθωρακικά όργανα. Συγκεκριμένα, οι βλάβες εντοπίζονται σε:
1. Θωρακικό τοίχωμα: κατάγματα πλευρών και στέρνου, εξαρθρήματα πλευρών, χαλαρός θώρακας.
2. Τραχεία, βρόγχοι: απόφραξη αεροφόρων οδών, ρήξη τραχείας και βρόγχων.
3. Πνευμονικό παρέγχυμα: ενδοπνευμονικό αιμάτωμα, τραυματικές ψευδοκύστεις πνεύμονα, θλάσεις πνεύμονα.
4. Διάφραγμα.
5. Καρδιά.
6. Οισοφάγος.
7. Ενδοθωρακικά αγγεία.
8. Θωρακικός πόρος (χυλοθώρακας).
Οι σοβαρές κακώσεις του πνεύμονα αφορούν συνήθως πολυτραυματίες. Άμεσο κίνδυνο για τη ζωή ενέχουν οι εξής καταστάσεις:
- Απόφραξη ανώτερων αεροφόρων οδών.
- Αιμοδυναμική αστάθεια.
- Καρδιακός επιπωματισμός.
- Πνευμοθώρακας υπό τάση.
- Αιμοθώρακας.
- Ρήξη αορτής.
- Χαλαρός θώρακας (κινητό θωρακικό τοίχωμα).
Σε απόφραξη των ανώτερων αεροφόρων οδών και αιμοδυναμική αστάθεια πρέπει να αποκαθίσταται ο αερισμός με διασωλήνωση. Εάν είναι απαραίτητο πραγματοποιείται τραχειοστομία. Επίσης, εξασφαλίζονται ενδοφλέβιες γραμμές σε μεγάλα αγγεία. Οι υποκλείδιες φλέβες σκόπιμο είναι να αποφεύγονται σε ασθενείς με θωρακική κάκωση, όπως και οι φλέβες των άκρων με ασθενείς σφύξεις. Αρχικά χορηγούνται κρυσταλλοειδή διαλύματα και κατόπιν κολλοειδή.
Ο καρδιακός επιπωματισμός προκαλείται συνήθως από διατιτραίνοντα τραύματα με αιχμηρά αντικείμενα ή όπλα. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πτώση της αρτηριακής πίεσης, αύξηση της φλεβικής πίεσης (διάταση σφαγίτιδων φλεβών) και βύθιους καρδιακούς τόνους. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθεί παράδοξος σφυγμός (παροδική πτώση της συστολικής πίεσης άνω των 10 mmHg κατά την εισπνοή). Με παρακέντηση ακριβώς κάτω από την ξιφοειδή απόφυση, δια μακράς βελόνης, αναρροφάται το αίμα που έχει συγκεντρωθεί. Εάν ο χειρισμός αυτός δεν αποδώσει, μπορεί να έχουν σχηματιστεί θρόμβοι στην περικαρδιακή κοιλότητα.
Ο πνευμοθώρακας υπό τάση είναι δυνατό να οφείλεται σε κλειστό ή ανοικτό τραύμα. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει δύσπνοια, υπόταση, διάταση σφαγίτιδων φλεβών, τυμπανικότητα κατά την επίκρουση στο προσβεβλημένο ημιθωράκιο, απώθηση της τραχείας προς την υγιή πλευρά και υποδόριο εμφύσημα. Υποδόριο εμφύσημα παρατηρείται - επίσης - σε κακώσεις της τραχείας, των βρόγχων ή του οισοφάγου (συνοδεύεται από stridor), αλλά και σε κατάγματα των πλευρών. Βασικός θεραπευτικός χειρισμός είναι η μετατροπή του πνευμοθώρακα υπό τάση σε ανοικτό πνευμοθώρακα.
Ο αιμοθώρακας οφείλεται συνήθως σε κατάγματα πλευρών, ρήξη της αορτής ή της πύλης του πνεύμονα και κλειστά τραύματα. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει υπόταση, μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στο προσβεβλημένο ημιθωράκιο και αμβλύτητα κατά την επίκρουση. Η αναρρόφηση δια βελόνης εξυπηρετεί διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς.
Η ρήξη της αορτής εντοπίζεται συνήθως στον ισθμό και προκαλείται από αυτοκινητιστικά ατυχήματα με μεγάλες ταχύτητες, πτώση στο έδαφος με τη ράχη (ηλικιωμένα άτομα με ασβεστοποιημένα αορτικό τοίχωμα) και άμεση άσκηση μεγάλης πίεσης στο θωρακικό τοίχωμα (π.χ. ατυχήματα σε ορυχεία). Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ασυμμετρία των σφύξεων και της αρτηριακής πίεσης μεταξύ άνω και κάτω άκρων ή δεξιάς και αριστερής πλευράς.
Ο χαλαρός θώρακας προκαλείται από ένα μεγάλο κλειστό τραύμα, το οποίο αφορά σε διπλά στη σειρά κατάγματα τριών πλευρών ή διακοπή της συνέχειας του στέρνου με τα δύο ημιθωράκια. Έτσι, το τμήμα του θωρακικού τοιχώματος, το οποίο έχει χάσει τη συνέχειά του με τον υπόλοιπο σκελετό του θώρακα, κινείται αντίθετα από το αναμενόμενο κατά τις αναπνευστικές κινήσεις.


Η κλινική εικόνα εξαρτάται από την έκταση του χαλαρού θωρακικού τοιχώματος και τις άλλες βλάβες των πνευμόνων (πνευμοθώρακας, αιμοθώρακας, θλάση πνεύμονα). Γενικά, περιλαμβάνει δύσπνοια, ταχύπνοια, κυάνωση και αδυναμία αποβολής αναπνευστικών εκκρίσεων. Ο ασθενής αισθάνεται έντονο άλγος. Η αρχική αντιμετώπιση αποσκοπεί στην παροχή επαρκούς αερισμού (χορήγηση οξυγόνου με μάσκα), στην ανακούφιση από το άλγος (χορήγηση αναλγητικών) και στην ακινητοποίηση του προσβεβλημένου τμήματος. Η ακινητοποίηση μπορεί να γίνει με την άσκηση εξωτερικής πίεσης στο πάσχον θωρακικό τμήμα (με την παλάμη ή με ένα μικρό βάρος) και με την κατάκλιση του ασθενούς στην πάσχουσα πλευρά. Άμεση διασωλήνωση επιχειρείται σε έντονη δύσπνοια που προκαλεί σοβαρό υποαερισμό.

Αρχική εκτίμηση των κακώσεων του θώρακα
- Έλεγχος βατότητας αεραγωγών (παρουσία stridor ή όχι).
- Εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας.
- Έλεγχος της θέσης της τραχείας.
- Αναζήτηση παράδοξης αναπνοής.
- Ακρόαση αναπνευστικού ψιθυρίσματος και καρδιακών τόνων.
- Εκτίμηση σφύξεων και αρτηριακής πίεσης.
- Αναζήτηση διάτασης τραχηλικών φλεβών.
- Ψηλάφηση θωρακικού τοιχώματος (εμφύσημα, κατάγματα πλευρών).

Κατάγματα πλευρών
Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει έντονο διαξιφιστικό άλγος (επιτείνεται στη βαθιά εισπνοή), μείωση αναπνευστικών κινήσεων και ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην πάσχουσα περιοχή. Πιθανές επιπλοκές αποτελούν ο πνευμοθώρακας, ο αιμοθώρακας, το υποδόριο εμφύσημα, το ενδοπνευμονικό αιμάτωμα, οι κακώσεις της καρδιάς, η τρώση του διαφράγματος και οι κακώσεις των επιχώριων αγγείων ή νεύρων. Η διάγνωση τίθεται με την ακτινογραφία θώρακος. Εάν τα κατάγματα των πλευρών δεν συνοδεύονται από κακώσεις άλλων οργάνων, δεν απαιτείται εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Αρκεί η παρακολούθηση τα πρώτα 24ωρα για δευτερογενείς επιπλοκές (ατελεκτασία, μετατραυματική πνευμονία). Αντίθετα, συνιστάται εισαγωγή των ασθενών με πολλαπλά κατάγματα των πλευρών, των ηλικιωμένων ατόμων και όσων έχουν ιστορικό καρδιοπνευμονικής νόσου. Η ανακούφιση από το άλγος επιχειρείται με τη χορήγηση αναλγητικών από το στόμα. Για τη βελτίωση της αποβολής των βρογχικών εκκρίσεων χορηγούνται βλεννολυτικά. Τέλος, δεν συνιστάται ακινητοποίηση του θωρακικού τοιχώματος, καθώς παρεμποδίζονται οι αναπνευστικές κινήσεις.

No comments: