ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (VIII)


Το ακουστικό νεύρο αποτελείται από το κοχλιακό και το αιθουσαίο νεύρο. Το κοχλιακό νεύρο, μαζί με το όργανο του Corti, εξυπηρετεί την αίσθηση της ακοής. Εκφύεται από το ελικοειδές γάγγλιο. Οι περιφερικές ίνες απολήγουν στο όργανο του Corti, ενώ οι κεντρικές πορεύονται με το αιθουσαίο νεύρο. Οι πυρήνες του κοχλιακού νεύρου εντοπίζονται στη γέφυρα. Από εκεί αρχίζει ο δεύτερος νευρώνας, ο οποίος (αφού χιαστεί) απολήγει στο έσω γονατώδες σώμα και τα οπίσθια διδύμια. Ο τρίτος νευρώνας καταλήγει στον ακουστικό φλοιό του κροταφικού λοβού. Ο ακουστικός φλοιός δέχεται και αχίαστες ίνες από τη γέφυρα. Συνεπώς, σε ετερόπλευρη βλάβη του φλοιού δεν επέρχεται κώφωση. Οι διαταραχές της ακοής πρέπει να διακρίνονται σε βλάβες του έξω ή μέσου ωτός (βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας) ή σε βλάβες του οργάνου του Corti και των νευρικών οδών (νευρογενής βαρηκοΐα). Η βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας χαρακτηρίζεται από ελάττωση της ακοής στους χαμηλούς τόνους και στον ψίθυρο (ιδιαίτερα δια της αέρινης οδού). Η νευροαισθητήριος βαρηκοΐα (τύπου αντιλήψεως) προκαλείται από φλεγμονές του έσω ωτός, κακώσεις, νόσο Meniere, ακουστικό νευρίνωμα, σακχαρώδη διαβήτη και τοξικές βλάβες του κοχλιακού νεύρου. Χαρακτηρίζεται από ελάττωση της ακοής στους οξείς ήχους (δια της αέρινης και της οστέινης οδού). Τέλος, σε βλάβες του μέσου και του έσω ωτός, η βαρηκοΐα καλείται μικτού τύπου. Φλεγμονές του μέσου ωτός και του νεύρου, κυκλοφορικές διαταραχές ή συγκεκριμένα φάρμακα (π.χ. κινιδίνη, στρεπτομυκίνη, ασπιρίνη) είναι δυνατό να προκαλέσουν βλάβη του ακουστικού νεύρου, η οποία – εκτός από την ελάττωση της ακουστικής οξύτητας – μπορεί να συνοδεύεται από ίλιγγο και παθολογικούς ήχους (π.χ. βόμβος, συριγμός). Σημειώνεται ότι οι περιπτώσεις βαρηκοΐας, που οφείλονται σε βλάβες της ακουστικής οδού και του φλοιού, είναι σπάνιες.

Κατά την εξέταση, ελέγχεται η ικανότητα ακοής (ήχος τριβής των δαχτύλων, ήχος ρολογιού, ψιθύρισμα σε συγκεκριμένες αποστάσεις από κάθε αυτί). Επίσης, εφαρμόζονται οι δοκιμασίες Rinne και Weber για τη διάκριση μεταξύ της βαρηκοϊας τύπου αγωγιμότητας και της βαρηκοΐας τύπου αντιλήψεως. Κατά τη δοκιμασία Rinne, ένας παλλόμενος τονοδότης φέρεται (με τη βάση του) στη μαστοειδή απόφυση. Εφόσον ο εξεταζόμενος ακούει τον ήχο, ο τονοδότης παραμένει εκεί μέχρι να κάνει σήμα ότι ο ήχος έσβησε. Τότε, ο ιατρός μετακινεί τον τονοδότη όσο το δυνατό εγγύτερα του έξω ακουστικού πόρου. Εφόσον ο εξεταζόμενος ακούει και πάλι τον ήχο, ενημερώνει τον ιατρό πότε ο ήχος χάνεται. Εκείνη τη στιγμή, ο ιατρός πρέπει να επιβεβαιώσει ο ίδιος ότι ο ήχος είναι ελάχιστα ακουστός. Σε αυτή την περίπτωση, η μετάδοση είναι φυσιολογική, δηλαδή η αγωγιμότητα μέσω του αέρα υπερβαίνει την οστική και συναντά τον ουδό ακοής του ιατρού. Σε βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας, οι μεταδιδόμενοι ήχοι ακούονται καλύτερα δια της οστέινης οδού. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται για το άλλο αυτί. Κατόπιν, εφαρμόζεται η δοκιμασία Weber. Ο παλλόμενος τονοδότης τοποθετείται (με τη βάση του) στην κορυφή του κρανίου ή στη μέση του μετώπου. Φυσιολογικά, ο εξεταζόμενος αντιλαμβάνεται τον ήχο στη μέση γραμμή. Η δοκιμασία είναι παθολογική όταν ο ήχος γίνεται περισσότερο αντιληπτός από την μία ή την άλλη πλευρά. Συγκεκριμένα, σε βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας, οι δονήσεις καθίστανται καλύτερα αισθητές από την πλευρά του πιο βαρήκοου ωτός. Αντίθετα, σε νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, οι δονήσεις καθίστανται αντιληπτές μόνο από την υγιή πλευρά. Τέλος, η εξέταση του τυμπανικού υμένα δεν πρέπει να παραλείπεται.

Το αιθουσαίο νεύρο, μαζί με τον λαβύρινθο, εξασφαλίζει την ισορροπία του σώματος σε σχέση με τη θέση της κεφαλής και τη μετακίνησή της στον χώρο. Εκφύεται από το γάγγλιο του Scarpa. Οι περιφερικές ίνες διανέμονται στα αισθητικά κύτταρα της αίθουσας και των ημικύκλιων σωλήνων. Οι κεντρικές ίνες αποτελούν το αιθουσαίο νεύρο, το οποίο πορεύεται μαζί με το κοχλιακό και απολήγει στους πυρήνες του αιθουσαίου νεύρου στη γέφυρα. Οι πυρήνες αυτοί συνδέονται με τον θάλαμο και (κατόπιν) με τον βρεγματικό φλοιό. Έτσι, πληροφορίες από το αιθουσαίο σύστημα συνδυάζονται με άλλες των υπολοίπων αισθητικών συστημάτων, σχετικά με την αντίληψη της θέσης του σώματος στον χώρο. Επίσης, οι πυρήνες του αιθουσαίου νεύρου συνδέονται με τον νωτιαίο μυελό (μυϊκός τόνος, ισορροπία), την παρεγκεφαλίδα (μυϊκός τόνος) και τους πυρήνες των οφθαλμοκινητικών νεύρων ΙΙΙ, IV & VI (συζυγείς κινήσεις των οφθαλμών σε σχέση με τις κινήσεις της κεφαλής). Βλάβες του λαβυρίνθου ή του αιθουσαίου νεύρου προκαλούν υποκειμενικά συμπτώματα (ζάλη, ίλιγγος) και αντικειμενικά ευρήματα (νυσταγμός, διαταραχές ισορροπίας, διαταραχές βάδισης). Η εξέταση του λαβυρίνθου και του αιθουσαίου νεύρου περιλαμβάνει:
1. Αναζήτηση νυσταγμού.
2. Δοκιμασία Romberg. Ο εξεταζόμενος βρίσκεται σε στάση προσοχής με κλειστούς οφθαλμούς. Η δοκιμασία είναι θετική όταν ο εξεταζόμενος ταλαντεύεται και εμφανίζει τάση πτώσης προς την πλευρά της βλάβης. Σε αισθητική αταξία, η δοκιμασία είναι θετική μόνο με κλειστούς οφθαλμούς. Σε παρεγκεφαλιδική αταξία ή βλάβη του αιθουσαίου συστήματος, η δοκιμασία είναι θετική με κλειστούς και ανοικτούς οφθαλμούς.
3. Δοκιμασία προτάσεως άνω άκρων. Ο εξεταζόμενος κάθεται στην κλίνη και προτάσσει τα άνω άκρα με κλειστούς οφθαλμούς. Σε βλάβη του λαβυρίνθου, τα άνω άκρα και ο κορμός του εξεταζόμενου παρεκκλίνουν προς την πλευρά της βλάβης.
4. Δοκιμασία δείκτη. Ο εξεταζόμενος καλείται να αγγίξει, με τον δείκτη του, τον δείκτη της αντίστοιχης χειρός του ιατρού, με ανοικτά και κλειστά μάτια.
5. Δοκιμασία «δείκτη – ρίνα».

Ζάλη – Ίλιγγος – Νυσταγμός

Ζάλη αποτελεί το υποκειμενικό αίσθημα αστάθειας. Μπορεί να οφείλεται σε παθήσεις του λαβυρίνθου και του αιθουσαίου νεύρου, εγκεφαλική ισχαιμία, αρτηριακή υπέρταση ή άλλες καταστάσεις. Ίλιγγος είναι η έντονη ζάλη, η οποία συνοδεύεται από αίσθημα περιστροφής των αντικειμένων ή και του πάσχοντα στον χώρο. Το στοιχείο της κίνησης (π.χ. αίσθημα μετακίνησης του εδάφους) διαφοροποιεί τον ίλιγγο από τη ζάλη. Επίσης, ο ίλιγγος συνοδεύεται από ναυτία, έμετο, αίσθημα παλμών και εφίδρωση. Μία συχνή αιτία ιλίγγου είναι η στένωση των σπονδυλικών αρτηριών από οστεόφυτα, η οποία περιορίζει την αιμάτωση του εγκεφαλικού στελέχους. Εμφανίζεται κυρίως κατά την απότομη στροφή της κεφαλής, την κατάκλιση ή την έγερση από το κρεβάτι. Άλλα αίτια ιλίγγου αποτελούν:
1. Παθήσεις λαβυρίνθου και αιθουσαίου νεύρου.
2. Ακουστικό νευρίνωμα (συνυπάρχουν βαρηκοΐα, νυσταγμός, κεφαλαλγία).
3. Ημικρανία βασικής αρτηρίας (σύνδρομο στελέχους).
4. Παθήσεις ΚΝΣ – ειδικότερα του στελέχους (π.χ. πολλαπλή σκλήρυνση, θρόμβωση οπίσθιας κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας).
5. Νόσος Meniere (συνοδεύεται από εμβοές, νυσταγμό, ναυτία και έμετο – κατόπιν διαπιστώνεται νευροαισθητήριος βαρηκοΐα και κώφωση).
6. Λαβυρινθική διάσειση.
7. Επιληπτική αύρα.
Σημειώνεται ότι σε ίλιγγο περιφερικής αιτιολογίας συνυπάρχουν εμβοές και βαρηκοΐα, ενώ ο ίλιγγος επιδεινώνεται με τις κινήσεις της κεφαλής. Αντίθετα, ο ίλιγγος κεντρικής αιτιολογίας (εγκεφαλικό στέλεχος, παρεγκεφαλίδα) συνοδεύεται από εστιακές εκδηλώσεις και απουσιάζουν οι εμβοές και η βαρηκοΐα.
Νυσταγμός είναι οι αυτόματες ρυθμικές κινήσεις των οφθαλμών, οι οποίες δεν εξαρτώνται από τη βούληση. Εμφανίζεται κυρίως κατά την απόκλιση των οφθαλμών στις πλάγιες (δεξιά ή αριστερά) άνω και κάτω θέσεις. Διακρίνεται σε:
- Εκκρεμοειδής νυσταγμός: οι οφθαλμοί κινούνται με την ίδια ταχύτητα προς τη μία και την αντίθετη κατεύθυνση.
- Αναπηδητικός νυσταγμός: βραδεία φάση απόκλισης των οφθαλμών και ταχεία φάση επαναφοράς.
Ο νυσταγμός μπορεί να οφείλεται σε:
1. Παθήσεις οφθαλμών (εκκρεμοειδής νυσταγμός).
2. Παθήσεις λαβυρίνθου. Ο νυσταγμός μπορεί να είναι οριζόντιος ή κυκλικός. Η βραδεία φάση κατευθύνεται προς την πλευρά της βλάβης. Συνήθως, συνοδεύεται από έντονη ζάλη ή ίλιγγο.
3. Παθήσεις εγκεφαλικού στελέχους – παρεγκεφαλίδας. Ο νυσταγμός εμφανίζεται σε οποιαδήποτε κατεύθυνση του βλέμματος. Είναι πάντα παθολογικός (π.χ. εγκεφαλικό επεισόδιο, πολλαπλή σκλήρυνση).

No comments: