ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ


  • Απόφραξη ενός ή περισσότερων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας εξαιτίας εμβολογόνου υλικού: συνήθως προκαλείται από θρόμβους που προέρχονται από το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων και της πυέλου.
  • Αποτελεί την κύρια ένδειξη για την εκτέλεση σπινθηρογραφήματος των πνευμόνων (αιμάτωσης – αερισμού).

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
  • Θρόμβος από το φλεβικό σύστημα (άνω – κάτω κοίλη φλέβα).
  • Θρόμβος που σχηματίζεται στον δεξιό κόλπο.
  • Εμβολή αέρα – άνω των 5 ml (συνήθως ιατρογενώς).
  • Εμβολή λίπους – μυελού των οστών (κάταγμα μακρών οστών με κάκωση του μυελού των οστών).
  • Ενδοφλέβια χορήγηση ελαιώδους ουσίας (εκ λάθους).
  • Εμβολή αμνιακού υγρού.
  • Νεοπλασματικός ιστός.
  • Ακτινολογικό υλικό αντίθεσης.
  • Ναρκωτικές ουσίες.
  • Τμήματα μυξώματος δεξιού κόλπου.
  • Ρήξη εχινόκκκου κύστης εντός της κάτω κοίλης φλέβας.
  • Ασθενείς υψηλού κινδύνου: παρατεταμένος κλινοστατισμός συνήθως μετά από γυναικολογικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις (π.χ. αρθροπλαστική ισχίου).
  • Παθογενετικοί μηχανισμοί: κάκωση ενδοθηλίου – συσσώρευση αιμοπεταλίων – παραγωγή θρομβοξάνης – σχηματισμός πρωτογενούς θρόμβου + προδιαθετικοί παράγοντες.

Επίκτητοι προδιαθετικοί παράγοντες
  • Ηλικία άνω των 40 ετών.
  • Προηγηθείσα θρομβοεμβολική νόσος.
  • Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση.
  • Τραύματα.
  • Κατάγματα ισχίου – μηριαίου – πυέλου.
  • Παρατεταμένη ακινησία.
  • Φλεβική στάση (π.χ. πολύωρα ταξίδια).
  • Κιρσοειδές φλεβικό σύστημα άκρων.
  • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
  • Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά την οξεία φάση.
  • Παχυσαρκία.
  • Κύηση – λοχεία.
  • Αντισυλληπτικά per os.
  • Κρανιοεγκεφαλική κάκωση.
  • Νεοπλασίες (με ή χωρίς μεταστάσεις).
  • Σοβαρή θρομβοκυττάρωση.
  • Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.
  • Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Συγγενείς προδιαθετικοί παράγοντες
  • Έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ.
  • Παράγοντας V Leiden (αντοχή στην πρωτεϊνη C).
  • Έλλειμμα γονιδίου προθρομβίνης.
  • Έλλειψη πρωτεϊνης C.
  • Έλλειψη πρωτεϊνης S.
  • Διαταραχή σύνθεσης ινωδογόνου.
  • Διαταραχή παραγωγής πλασμινογόνου.
  • Υπερομοκυστεϊναιμία.
=> ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ: ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
  • Αιφνίδιο θωρακικό άλγος.
  • Δύσπνοια.
  • Βήχας.
  • Αιμόπτυση.
  • Κεφαλαλγία.
  • Φρίκια.
  • Επώδυνες συσπάσεις γαστροκνημίας.
  • Συγκοπή επί μαζικής πνευμονικής εμβολής (απόφραξη άνω του 50 – 60% της πνευμονικής κυκλοφορίας).

Αντικειμενική εξέταση
  • Πυρετός (δεκατικός ή τυπικός).
  • Ταχύπνοια.
  • Ταχυκαρδία – κολπική μαρμαρυγή.
  • Αναπνευστικοί ρόγχοι.
  • Υπεζωκοτικός ήχος τριβής
  • Εκδηλώσεις πνευμονικού οιδήματος.
  • Ρ2 αυξημένης έντασης.
  • S3 ή και S4 (δεξιό χείλος στέρνου ή στο επιγάστριο).
  • Σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.
  • Συστολικό φύσημα πνευμονικής.
  • Διόγκωση τραχηλικών φλεβών.
  • Κυάνωση – εφίδρωση.
  • Θρομβοφλεβίτιδα.
  • Ηπατομεγαλία.
  • Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ: διαταραχές συνείδησης – μνήμης – συμπεριφοράς – προσανατολισμού – υπνηλία.
  • Καταπληξία.

=> ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
  • WBC: 10.000 – 15.000 κκχ – πολυμορφοπυρήνωση.
  • Μικρή πτώση του αιματοκρίτη (υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές).
  • Αυξημένα επίπεδα LDH.
  • Αυξημένα επίπεδα SGOT.
  • D-dimers πλάσματος άνω των 500 μg / l.
  • Μικρή αύξηση χολερυθρίνης αίματος (πολλαπλές προσβολές).
  • Πλευριτικό υγρό: αιμορραγικό ή ξανθοχρωματικό διίδρωμα.
  • Αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου αίματος.
  • Αυξημένες τιμές πηκτικότητας αίματος.
  • Αύξηση ινωδοπεπτιδίου Α.

ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ
  • Υποξαιμία: PaO2 μικρότερη από 70 mmHg.
  • Υποκαπνία: PaCO2 μικρότερη από 35 mmHg.

=> ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ: ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ

  • Αλκάλωση: pH > 7,42.

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
  • Αύξηση πιέσεων – μεγέθους δεξιού κόλπου.
  • Αύξηση πιέσεων – μεγέθους δεξιάς κοιλίας.
  • Αύξηση πιέσεων και διάταση πνευμονικής αρτηρίας.
  • Μείωση καρδιακής παροχής αμφότερων των κοιλιών – καταπληξία.
  • Οξεία ανεπάρκεια τριγλώχινος.
  • Αύξηση πιέσεων περιφερικών φλεβών – δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
  • Φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
  • Κολπική μαρμαρυγή.
  • Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
  • Κοιλιακή ταχυκαρδία - μαρμαρυγή.
  • Πνευμονικό Ρ επί φλεβοκομβικού ρυθμού.
  • Ατελής ή πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλους.
  • Ωρολογιακή στροφή καρδιάς: βαθύ S μέχρι την απαγωγή V6.
  • S στην απαγωγή Ι – Q στην απαγωγή ΙΙΙ – αρνητικό Τ στην απαγωγή ΙΙΙ (SI QIII TIII).
  • Ευρήματα παρόμοια με του κατωτέρου ΟΕΜ.
  • Επιπέδωση Τ σε όλες τις απαγωγές.
  • Αρνητικοποίηση των Τ στις απαγωγές V1 και V2.
  • Μείωση ύψους QRS στις αριστερές προκάρδιες απαγωγές.
  • Ελαφρά ανάσπαση του ST στις απαγωγές V1 και V2.
  • Πτώση του ST στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVF.

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ
  • Διαφορετικές ακτινολογικές εικόνες: χωρίς παθολογικά ευρήματα, ανάδειξη μη παθογνωμονικών στοιχείων ή απεικόνιση ολιγαιμικού τμήματος (μεγάλο έμβολο).
  • Τριγωνική ή στρογγυλή σκιά περιφερικά (κυρίως στους κάτω λοβούς).
  • Ταινιοειδείς σκιές πρόσφατης εμφάνισης.
  • Ατελεκτασία και ανύψωση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος.
  • Περιορισμένη πλευριτική συλλογή (μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη).
  • Εικόνα πνευμονικού οιδήματος (μονόπλευρα – αφορά τον υγιή πνεύμονα).
  • Διάταση πνευμονικής αρτηρίας σύστοιχα προς την πνευμονική εμβολή και μειωμένη αγγείωση του πνεύμονα.

ΑΞΟΝΙΚΗ / ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
  • Εξετάσεις εκλογής για τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής.

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
  • Εξέταση αναφοράς για τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής.
  • Επεμβατική μέθοδος: κίνδυνος επιπλοκών.
  • Υψηλό κόστος.
  • Πραγματοποιείται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
  • Εύχρηστη, μη επεμβατική, με ικανοποιητική ακρίβεια μέθοδος για τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής.

=> ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ
  • Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.
  • Πνευμοθώρακας.
  • Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής.
  • Οξεία θρόμβωση προσθετικής βαλβίδας.
  • Επιπωματισμός καρδιάς.
  • Πνευμονία.
  • Πλευρίτιδα.
  • Άλγος λαγονίου βόθρου αγνώστου αιτιολογίας.
  • Αφυδάτωση.
  • Υπο-ογκαιμία.
  • Αφανής απώλεια αίματος.
  • Υπονατριαιμία.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
  • Αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με υποψία πνευμονικής εμβολής. Αρχικά χορηγείται ηπαρίνη με ταυτόχρονη παρακολούθηση του χρόνου ροής για 7 - 10 ημέρες. Τις δύο τελευταίες ημέρες της αγωγής προστίθενται κουμαρινικά, τα οποία εξακολουθεί να λαμβάνει ο ασθενής για 2 - 3 μήνες. Η αγωγή αυτή παρατείνεται σημαντικά εάν δεν είναι εμφανής η πρωτοπαθής αιτία θρόμβωσης ή εφόσον οι εμβολές είναι επαναλαμβανόμενες.
  • Έναρξη ινωδολυτικής θεραπείας, πριν τη χορήγηση αντιπηκτικών, σε ασθενείς με σημεία εκτεταμένης εμβολής και δύσπνοια.

No comments: