- Απόφραξη ενός ή περισσότερων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας εξαιτίας εμβολογόνου υλικού: συνήθως προκαλείται από θρόμβους που προέρχονται από το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων και της πυέλου.
- Αποτελεί την κύρια ένδειξη για την εκτέλεση σπινθηρογραφήματος των πνευμόνων (αιμάτωσης – αερισμού).
ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
1. Θρόμβος από το φλεβικό σύστημα (άνω – κάτω κοίλη φλέβα).
2. Θρόμβος που σχηματίζεται στον δεξιό κόλπο.
3. Εμβολή αέρα – άνω των 5 ml (συνήθως ιατρογενώς).
4. Εμβολή λίπους – μυελού των οστών (κάταγμα μακρών οστών με κάκωση του μυελού των οστών).
5. Ενδοφλέβια χορήγηση ελαιώδους ουσίας (εκ λάθους).
6. Εμβολή αμνιακού υγρού.
7. Νεοπλασματικός ιστός.
8. Ακτινολογικό υλικό αντίθεσης.
9. Ναρκωτικές ουσίες.
10. Τμήματα μυξώματος δεξιού κόλπου.
11. Ρήξη εχινόκκκου κύστης εντός της κάτω κοίλης φλέβας.
Ασθενείς υψηλού κινδύνου: παρατεταμένος κλινοστατισμός συνήθως μετά από γυναικολογικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις (π.χ. αρθροπλαστική ισχίου).
Παθογενετικοί μηχανισμοί: κάκωση ενδοθηλίου – συσσώρευση αιμοπεταλίων – παραγωγή θρομβοξάνης – σχηματισμός πρωτογενούς θρόμβου + προδιαθετικοί παράγοντες.
Επίκτητοι προδιαθετικοί παράγοντες
1. Ηλικία άνω των 40 ετών.
2. Προηγηθείσα θρομβοεμβολική νόσος.
3. Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση.
4. Τραύματα.
5. Κατάγματα ισχίου – μηριαίου – πυέλου.
6. Παρατεταμένη ακινησία.
7. Φλεβική στάση (π.χ. πολύωρα ταξίδια).
8. Κιρσοειδές φλεβικό σύστημα άκρων.
9. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
10. ΟΕΜ κατά την οξεία φάση.
11. Παχυσαρκία.
12. Κύηση – λοχεία.
13. Αντισυλληπτικά per os.
14. Κρανιοεγκεφαλική κάκωση.
15. Νεοπλασίες (με ή χωρίς μεταστάσεις).
16. Σοβαρή θρομβοκυττάρωση.
17. Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.
18. Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
Συγγενείς προδιαθετικοί παράγοντες
1. Έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ.
2. Παράγοντας V Leiden (αντοχή στην πρωτεϊνη C).
3. Έλλειμμα γονιδίου προθρομβίνης.
4. Έλλειψη πρωτεϊνης C.
5. Έλλειψη πρωτεϊνης S.
6. Διαταραχή σύνθεσης ινωδογόνου.
7. Διαταραχή παραγωγής πλασμινογόνου.
8. Υπερομοκυστεϊναιμία.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
1. Αιφνίδιο θωρακικό άλγος.
2. Δύσπνοια.
3. Βήχας.
4. Αιμόπτυση.
5. Κεφαλαλγία.
6. Φρίκια.
7. Επώδυνες συσπάσεις γαστροκνημίας.
8. Συγκοπή επί μαζικής πνευμονικής εμβολής (απόφραξη άνω του 50 – 60% της πνευμονικής κυκλοφορίας).
Αντικειμενική εξέταση
1. Πυρετός (δεκατικός ή τυπικός).
2. Ταχύπνοια.
3. Ταχυκαρδία – κολπική μαρμαρυγή.
4. Αναπνευστικοί ρόγχοι.
5. Υπεζωκοτικός ήχος τριβής
6. Εκδηλώσεις πνευμονικού οιδήματος.
7. Ρ2 αυξημένης έντασης.
8. S3 ή και S4 (δεξιό χείλος στέρνου ή στο επιγάστριο).
9. Σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.
10. Συστολικό φύσημα πνευμονικής.
11. Διόγκωση τραχηλικών φλεβών.
12. Κυάνωση – εφίδρωση.
13. Θρομβοφλεβίτιδα.
14. Ηπατομεγαλία.
15. Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ: διαταραχές συνείδησης – μνήμης – συμπεριφοράς – προσανατολισμού – υπνηλία.
16. Καταπληξία.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
1. WBC: 10.000 – 15.000 κκχ – πολυμορφοπυρήνωση.
2. Μικρή πτώση του αιματοκρίτη (υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές).
3. Αυξημένα επίπεδα LDH.
4. Αυξημένα επίπεδα SGOT.
5. D-dimers πλάσματος άνω των 500 μg / l.
6. Μικρή αύξηση χολερυθρίνης αίματος (πολλαπλές προσβολές).
7. Πλευριτικό υγρό: αιμορραγικό ή ξανθοχρωματικό διίδρωμα.
8. Αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου αίματος.
9. Αυξημένες τιμές πηκτικότητας αίματος.
10. Αύξηση ινωδοπεπτιδίου Α.
ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ
- Υποξαιμία: PaO2 μικρότερη από 70 mmHg.
- Υποκαπνία: PaCO2 μικρότερη από 35 mmHg.
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ
- Αλκάλωση: pH μεγαλύτερο από 7,42.
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
1. Αύξηση πιέσεων – μεγέθους δεξιού κόλπου.
2. Αύξηση πιέσεων – μεγέθους δεξιάς κοιλίας.
3. Αύξηση πιέσεων και διάταση πνευμονικής αρτηρίας.
4. Μείωση καρδιακής παροχής αμφότερων των κοιλιών – καταπληξία.
5. Οξεία ανεπάρκεια τριγλώχινος.
6. Αύξηση πιέσεων περιφερικών φλεβών – δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
- Φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
- Κολπική μαρμαρυγή.
- Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
- Κοιλιακή ταχυκαρδία - μαρμαρυγή.
- Πνευμονικό Ρ επί φλεβοκομβικού ρυθμού.
- Ατελής ή πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλους.
- Ωρολογιακή στροφή καρδιάς: βαθύ S μέχρι την απαγωγή V6.
- S στην απαγωγή Ι – Q στην απαγωγή ΙΙΙ – αρνητικό Τ στην απαγωγή ΙΙΙ (SI QIII TIII).
- Ευρήματα παρόμοια με του κατωτέρου ΟΕΜ.
- Επιπέδωση Τ σε όλες τις απαγωγές.
- Αρνητικοποίηση των Τ στις απαγωγές V1 και V2.
- Μείωση ύψους QRS στις αριστερές προκάρδιες απαγωγές.
- Ελαφρά ανάσπαση του ST στις απαγωγές V1 και V2.
- Πτώση του ST στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVF.
ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ
- Διαφορετικές ακτινολογικές εικόνες: χωρίς παθολογικά ευρήματα, ανάδειξη μη παθογνωμονικών στοιχείων ή απεικόνιση ολιγαιμικού τμήματος (μεγάλο έμβολο).
1. Τριγωνική ή στρογγυλή σκιά περιφερικά (κυρίως στους κάτω λοβούς).
2. Ταινιοειδείς σκιές πρόσφατης εμφάνισης.
3. Ατελεκτασία και ανύψωση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος.
4. Περιορισμένη πλευριτική συλλογή (μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη).
5. Εικόνα πνευμονικού οιδήματος (μονόπλευρα – αφορά τον υγιή πνεύμονα).
6. Διάταση πνευμονικής αρτηρίας σύστοιχα προς την πνευμονική εμβολή και μειωμένη αγγείωση του πνεύμονα.
ΑΞΟΝΙΚΗ / ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Εξετάσεις εκλογής για τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής.
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Εξέταση αναφοράς για τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής.
- Επεμβατική μέθοδος: κίνδυνος επιπλοκών.
- Υψηλό κόστος.
- Πραγματοποιείται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις.
ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
- Εύχρηστη, μη επεμβατική, με ικανοποιητική ακρίβεια μέθοδος για τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής.
ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ
1. ΟΕΜ.
2. Πνευμοθώρακας.
3. Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής.
4. Οξεία θρόμβωση προσθετικής βαλβίδας.
5. Επιπωματισμός καρδιάς.
6. Πνευμονία.
7. Πλευρίτιδα.
8. Άλγος λαγονίου βόθρου αγνώστου αιτιολογίας.
9. Αφυδάτωση.
10. Υπο-ογκαιμία.
11. Αφανής απώλεια αίματος.
12. Υπονατριαιμία.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
- Αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με υποψία πνευμονικής εμβολής. Αρχικά χορηγείται ηπαρίνη με ταυτόχρονη παρακολούθηση του χρόνου ροής για 7 - 10 ημέρες. Τις δύο τελευταίες ημέρες της αγωγής προστίθενται κουμαρινικά, τα οποία εξακολουθεί να λαμβάνει ο ασθενής για 2 - 3 μήνες. Η αγωγή αυτή παρατείνεται σημαντικά εάν δεν είναι εμφανής η πρωτοπαθής αιτία θρόμβωσης ή εφόσον οι εμβολές είναι επαναλαμβανόμενες.
- Έναρξη ινωδολυτικής θεραπείας, πριν τη χορήγηση αντιπηκτικών, σε ασθενείς με σημεία εκτεταμένης εμβολής και δύσπνοια.
- Αποτελεί την κύρια ένδειξη για την εκτέλεση σπινθηρογραφήματος των πνευμόνων (αιμάτωσης – αερισμού).
ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
1. Θρόμβος από το φλεβικό σύστημα (άνω – κάτω κοίλη φλέβα).
2. Θρόμβος που σχηματίζεται στον δεξιό κόλπο.
3. Εμβολή αέρα – άνω των 5 ml (συνήθως ιατρογενώς).
4. Εμβολή λίπους – μυελού των οστών (κάταγμα μακρών οστών με κάκωση του μυελού των οστών).
5. Ενδοφλέβια χορήγηση ελαιώδους ουσίας (εκ λάθους).
6. Εμβολή αμνιακού υγρού.
7. Νεοπλασματικός ιστός.
8. Ακτινολογικό υλικό αντίθεσης.
9. Ναρκωτικές ουσίες.
10. Τμήματα μυξώματος δεξιού κόλπου.
11. Ρήξη εχινόκκκου κύστης εντός της κάτω κοίλης φλέβας.
Ασθενείς υψηλού κινδύνου: παρατεταμένος κλινοστατισμός συνήθως μετά από γυναικολογικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις (π.χ. αρθροπλαστική ισχίου).
Παθογενετικοί μηχανισμοί: κάκωση ενδοθηλίου – συσσώρευση αιμοπεταλίων – παραγωγή θρομβοξάνης – σχηματισμός πρωτογενούς θρόμβου + προδιαθετικοί παράγοντες.
Επίκτητοι προδιαθετικοί παράγοντες
1. Ηλικία άνω των 40 ετών.
2. Προηγηθείσα θρομβοεμβολική νόσος.
3. Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση.
4. Τραύματα.
5. Κατάγματα ισχίου – μηριαίου – πυέλου.
6. Παρατεταμένη ακινησία.
7. Φλεβική στάση (π.χ. πολύωρα ταξίδια).
8. Κιρσοειδές φλεβικό σύστημα άκρων.
9. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
10. ΟΕΜ κατά την οξεία φάση.
11. Παχυσαρκία.
12. Κύηση – λοχεία.
13. Αντισυλληπτικά per os.
14. Κρανιοεγκεφαλική κάκωση.
15. Νεοπλασίες (με ή χωρίς μεταστάσεις).
16. Σοβαρή θρομβοκυττάρωση.
17. Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.
18. Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
Συγγενείς προδιαθετικοί παράγοντες
1. Έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ.
2. Παράγοντας V Leiden (αντοχή στην πρωτεϊνη C).
3. Έλλειμμα γονιδίου προθρομβίνης.
4. Έλλειψη πρωτεϊνης C.
5. Έλλειψη πρωτεϊνης S.
6. Διαταραχή σύνθεσης ινωδογόνου.
7. Διαταραχή παραγωγής πλασμινογόνου.
8. Υπερομοκυστεϊναιμία.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
1. Αιφνίδιο θωρακικό άλγος.
2. Δύσπνοια.
3. Βήχας.
4. Αιμόπτυση.
5. Κεφαλαλγία.
6. Φρίκια.
7. Επώδυνες συσπάσεις γαστροκνημίας.
8. Συγκοπή επί μαζικής πνευμονικής εμβολής (απόφραξη άνω του 50 – 60% της πνευμονικής κυκλοφορίας).
Αντικειμενική εξέταση
1. Πυρετός (δεκατικός ή τυπικός).
2. Ταχύπνοια.
3. Ταχυκαρδία – κολπική μαρμαρυγή.
4. Αναπνευστικοί ρόγχοι.
5. Υπεζωκοτικός ήχος τριβής
6. Εκδηλώσεις πνευμονικού οιδήματος.
7. Ρ2 αυξημένης έντασης.
8. S3 ή και S4 (δεξιό χείλος στέρνου ή στο επιγάστριο).
9. Σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.
10. Συστολικό φύσημα πνευμονικής.
11. Διόγκωση τραχηλικών φλεβών.
12. Κυάνωση – εφίδρωση.
13. Θρομβοφλεβίτιδα.
14. Ηπατομεγαλία.
15. Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ: διαταραχές συνείδησης – μνήμης – συμπεριφοράς – προσανατολισμού – υπνηλία.
16. Καταπληξία.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
1. WBC: 10.000 – 15.000 κκχ – πολυμορφοπυρήνωση.
2. Μικρή πτώση του αιματοκρίτη (υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές).
3. Αυξημένα επίπεδα LDH.
4. Αυξημένα επίπεδα SGOT.
5. D-dimers πλάσματος άνω των 500 μg / l.
6. Μικρή αύξηση χολερυθρίνης αίματος (πολλαπλές προσβολές).
7. Πλευριτικό υγρό: αιμορραγικό ή ξανθοχρωματικό διίδρωμα.
8. Αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου αίματος.
9. Αυξημένες τιμές πηκτικότητας αίματος.
10. Αύξηση ινωδοπεπτιδίου Α.
ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ
- Υποξαιμία: PaO2 μικρότερη από 70 mmHg.
- Υποκαπνία: PaCO2 μικρότερη από 35 mmHg.
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ
- Αλκάλωση: pH μεγαλύτερο από 7,42.
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
1. Αύξηση πιέσεων – μεγέθους δεξιού κόλπου.
2. Αύξηση πιέσεων – μεγέθους δεξιάς κοιλίας.
3. Αύξηση πιέσεων και διάταση πνευμονικής αρτηρίας.
4. Μείωση καρδιακής παροχής αμφότερων των κοιλιών – καταπληξία.
5. Οξεία ανεπάρκεια τριγλώχινος.
6. Αύξηση πιέσεων περιφερικών φλεβών – δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
- Φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
- Κολπική μαρμαρυγή.
- Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
- Κοιλιακή ταχυκαρδία - μαρμαρυγή.
- Πνευμονικό Ρ επί φλεβοκομβικού ρυθμού.
- Ατελής ή πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλους.
- Ωρολογιακή στροφή καρδιάς: βαθύ S μέχρι την απαγωγή V6.
- S στην απαγωγή Ι – Q στην απαγωγή ΙΙΙ – αρνητικό Τ στην απαγωγή ΙΙΙ (SI QIII TIII).
- Ευρήματα παρόμοια με του κατωτέρου ΟΕΜ.
- Επιπέδωση Τ σε όλες τις απαγωγές.
- Αρνητικοποίηση των Τ στις απαγωγές V1 και V2.
- Μείωση ύψους QRS στις αριστερές προκάρδιες απαγωγές.
- Ελαφρά ανάσπαση του ST στις απαγωγές V1 και V2.
- Πτώση του ST στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVF.
ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ
- Διαφορετικές ακτινολογικές εικόνες: χωρίς παθολογικά ευρήματα, ανάδειξη μη παθογνωμονικών στοιχείων ή απεικόνιση ολιγαιμικού τμήματος (μεγάλο έμβολο).
1. Τριγωνική ή στρογγυλή σκιά περιφερικά (κυρίως στους κάτω λοβούς).
2. Ταινιοειδείς σκιές πρόσφατης εμφάνισης.
3. Ατελεκτασία και ανύψωση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος.
4. Περιορισμένη πλευριτική συλλογή (μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη).
5. Εικόνα πνευμονικού οιδήματος (μονόπλευρα – αφορά τον υγιή πνεύμονα).
6. Διάταση πνευμονικής αρτηρίας σύστοιχα προς την πνευμονική εμβολή και μειωμένη αγγείωση του πνεύμονα.
ΑΞΟΝΙΚΗ / ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Εξετάσεις εκλογής για τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής.
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Εξέταση αναφοράς για τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής.
- Επεμβατική μέθοδος: κίνδυνος επιπλοκών.
- Υψηλό κόστος.
- Πραγματοποιείται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις.
ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
- Εύχρηστη, μη επεμβατική, με ικανοποιητική ακρίβεια μέθοδος για τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής.
ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ
1. ΟΕΜ.
2. Πνευμοθώρακας.
3. Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής.
4. Οξεία θρόμβωση προσθετικής βαλβίδας.
5. Επιπωματισμός καρδιάς.
6. Πνευμονία.
7. Πλευρίτιδα.
8. Άλγος λαγονίου βόθρου αγνώστου αιτιολογίας.
9. Αφυδάτωση.
10. Υπο-ογκαιμία.
11. Αφανής απώλεια αίματος.
12. Υπονατριαιμία.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
- Αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με υποψία πνευμονικής εμβολής. Αρχικά χορηγείται ηπαρίνη με ταυτόχρονη παρακολούθηση του χρόνου ροής για 7 - 10 ημέρες. Τις δύο τελευταίες ημέρες της αγωγής προστίθενται κουμαρινικά, τα οποία εξακολουθεί να λαμβάνει ο ασθενής για 2 - 3 μήνες. Η αγωγή αυτή παρατείνεται σημαντικά εάν δεν είναι εμφανής η πρωτοπαθής αιτία θρόμβωσης ή εφόσον οι εμβολές είναι επαναλαμβανόμενες.
- Έναρξη ινωδολυτικής θεραπείας, πριν τη χορήγηση αντιπηκτικών, σε ασθενείς με σημεία εκτεταμένης εμβολής και δύσπνοια.
No comments:
Post a Comment