9 ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΗΚΓ)

1. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΗΚΓ); Ηλεκτροκαρδιογράφημα ονομάζεται η μη επεμβατική εξέταση κατά την οποία καταγράφονται, με τη βοήθεια ηλεκτροδίων και μεταλλικών πλακών, ηλεκτρικά δυναμικά (=ρεύματα) που φθάνουν στην επιφάνεια του σώματος και προέρχονται από την καρδιά. Η καταγραφή τους σε χαρτί και η καμπύλη που λαμβάνεται, αποτελεί το ηλεκτροκαρδιογράφημα (Εικόνα 1).



Εικόνα 1. Καταγραφή των ηλεκτρικών δυναμικών της καρδιάς (ΗΚΓ).


2. ΣΕ ΠΟΙΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΗΚΓ; Διάφοροι λόγοι είναι πιθανό να καταστήσουν σκόπιμη ή απαραίτητη την πραγματοποίηση ενός ΗΚΓ:
1. Στο πλαίσιο του προληπτικού ελέγχου καρδιαγγειακών νοσημάτων σε άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών. Με το ΗΚΓ είναι δυνατή η διαπίστωση αρρυθμιών, ισχαιμίας του μυοκαρδίου, παλαιότερου εμφράγματος, υπερτροφίας των καρδιακών κοιλοτήτων και μεταβολικών διαταραχών.
2. Η παρακολούθηση της πορείας της νόσου και της ανταπόκρισης στην εφαρμοζόμενη θεραπεία, κυρίως σε άτομα με παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος (συμπεριλαμβανομένων όσων φέρουν καρδιακό βηματοδότη).
3. Η έγκαιρη αναγνώριση της αρνητικής επίδρασης διαφόρων φαρμακευτικών ουσιών στη λειτουργία της καρδιάς.
4. Σε επείγουσες καταστάσεις, όταν ένας ασθενής προσέρχεται στο νοσοκομείο με θωρακικό άλγος, δύσπνοια, ζάλη, ταχυσφυγμία κλπ.
5. Κατά τη διαδικασία του προεγχειρητικού ελέγχου, σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση.



3. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΟΣ; Το ΗΚΓ λαμβάνεται με τη χρήση ειδικής συσκευής, η οποία ονομάζεται ηλεκτροκαρδιογράφος. Στην ουσία πρόκειται για ένα βολτόμετρο που καταγράφει τις διαφορές δυναμικού των ερεθισμάτων, τα οποία παράγονται στην καρδιά και φθάνουν έως την επιφάνεια του σώματος. Αποτελείται από μια κεντρική μονάδα και 10 καλώδια: 4 πλάκες τοποθετούνται στα άνω και κάτω άκρα και 6 ηλεκτρόδια στο θωρακικό τοίχωμα του εξεταζόμενου (καρδιογράφος 12 απαγωγών).
Μέσω της κεντρικής μονάδας ρυθμίζεται η ενεργοποίηση ή η απενεργοποίηση της συσκευής (ON/OFF), η ταχύτητα καταγραφής (συνήθως 25 mm/sec), η χρήση φίλτρων (για την αποφυγή του «θορύβου»), το μέγεθος και ο τρόπος καταγραφής (auto/manual) του ΗΚΓ. Εντός της κεντρικής μονάδας υπάρχει ακίδα (συνήθως με μαύρο μελάνι) και τοποθετείται ειδικό μιλιμετρέ χαρτί (με τετραγωνάκια που έχουν πλευρά μήκους 1 χιλιοστού). Το χαρτί φέρει δύο άξονες: έναν οριζόντιο (καταγραφή του χρόνου) και έναν κάθετο (καταγραφή του δυναμικού) (Εικόνα 2).

Εικόνα 2. Οι δύο άξονες στο μιλιμετρέ χαρτί του ηλεκτροκαρδιογράφου.

Το χαρτί κινείται με ταχύτητα 25 mm/sec (εάν απαιτείται πιο εκτεταμένη καταγραφή, η ταχύτητα ρυθμίζεται στα 50 mm/sec). Επομένως, το 1 mm αντιστοιχεί σε 0,04 sec και τα 5 mm σε 0,20sec. Στον κάθετο άξονα καταγράφεται το μέγεθος των δυναμικών: το 1 mm αντιστοιχεί σε 0,1 mV και σε ειδικές περιπτώσεις με το μισό ή το διπλάσιο (Εικόνες 3, 4).


Εικόνα 3. Χαρτί καταγραφής ΗΚΓ.



Εικόνα 4. Το χαρτί του ηλεκτροκαρδιογράφου είναι χωρισμένο σε τετραγωνικά χιλιοστά. Με ταχύτητα κίνησης 25mm/sec, κάθε τετραγωνικό χιλιοστό (δηλαδή κάθε μικρό τετράγωνο) αντιστοιχεί σε 0,04 sec και κάθε μεγάλο τετράγωνο σε 0,20 sec.


Πριν από την έναρξη της καταγραφής πρέπει να πραγματοποιείται ρύθμιση της ευαισθησίας του ηλεκτροκαρδιογράφου. Με τη βοήθεια ειδικού διακόπτη, εκλύεται ηλεκτρικό ρεύμα 1mV, το οποίο – με τις συνήθεις ρυθμίσεις – πρέπει να καταγραφεί ως θετική απόκλιση της ακίδας ίση με 10mm (2 μεγάλα τετράγωνα). Σπανιότερα, απαιτείται ρύθμιση με μεγαλύτερη ή μικρότερη ευαισθησία.



4. ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ; Με σκοπό την ηλεκτρική καταγραφή της καρδιακής λειτουργίας, τα ηλεκτρόδια (απαγωγές) τοποθετούνται σε επιλεγμένα σημεία του σώματος. Όταν ένα ερέθισμα έχει διεύθυνση προς μια απαγωγή, καταγράφεται ως θετική απόκλιση από αυτή (Εικόνα 5). Αντίθετα, εάν κινείται αντίστροφα ως προς τη θέση της, προκύπτει έπαρμα με αρνητική απόκλιση (Εικόνα 6). Τέλος, εφόσον το ερέθισμα επεκτείνεται κάθετα σε σχέση με τη συγκεκριμένη απαγωγή, καταγράφεται διφασικό έπαρμα (Εικόνα 7).
Εικόνα 5. Κύμα εκπόλωσης από αρνητικό προς θετικό ηλεκτρόδιο: θετική απόκλιση.


Εικόνα 6. Κύμα εκπόλωσης από θετικό προς αρνητικό ηλεκτρόδιο: αρνητική απόκλιση.

Εικόνα 7. Κύμα εκπόλωσης με κάθετη διάδοση ως προς μια απαγωγή: διφασική απόκλιση.


5. ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΗΚΓ; Η καταγραφή της διαφοράς δυναμικού των ηλεκτρικών ερεθισμάτων, τα οποία παράγονται στην καρδιά, αποτυπώνεται με τη μορφή PQRST (Εικόνα 8). Η διέγερση των κόλπων αρχίζει φυσιολογικά από τον φλεβόκομβο και έχει κατεύθυνση προς τον κολποκοιλιακό κόμβο. Το P αντιπροσωπεύει την εξάπλωση του ερεθίσματος στους κόλπους, δηλαδή αντιστοιχεί στην εκπόλωσή τους. Το φυσιολογικό P έχει ύψος μικρότερο από 2,5 mm (στην απαγωγή ΙΙ) και μήκος μικρότερο από 0,11 sec (στην απαγωγή ΙΙ). Κατά τη διέλευση του ερεθίσματος από τον κολποκοιλιακό κόμβο, η ώση καθυστερεί οπότε στο ΗΚΓ καταγράφεται ισοηλεκτρική γραμμή, το διάστημα PQ (περίπου 0,16 sec). Ακολουθεί η διέγερση των κοιλιών, η οποία παράγει το σύμπλεγμα επαρμάτων QRS και αντιστοιχεί στην εκπόλωσή τους. Το σύμπλεγμα QRS έχει φυσιολογικό εύρος έως 0,12 sec (= 3 μικρά κουτάκια), ενώ το διάστημα που παρεμβάλλεται μεταξύ δύο συμπλεγμάτων QRS πρέπει περίπου να αντιστοιχεί σε 0,83 sec. Το έπαρμα Τ αντιπροσωπεύει την επαναπόλωση των κοιλιών. Η διεργασία αυτή επιτελείται 0,25 - 0,35 sec μετά την εκπόλωση του μυοκαρδίου των κοιλιών (έπαρμα επαναπόλωσης). Σημειώνεται ότι το έπαρμα, το οποίο προέρχεται από την επαναπόλωση των κόλπων, δεν καταγράφεται καθώς καλύπτεται από το σύμπλεγμα QRS.


Εικόνα 8. Ερμηνεία των επαρμάτων και των διαστημάτων του ηλεκτροκαρδιογραφήματος.

Έπαρμα P = εκπόλωση των κόλπων.

Διάστημα PR = εκπόλωση των κόλπων έως την αρχή της εκπόλωσης των κοιλιών.

Διάστημα PQ = διέλευση ερεθίσματος από τον κολποκοιλιακό κόμβο.
Σύμπλεγμα QRS = εκπόλωση των κοιλιών.
Διάστημα QT = πλήρης κύκλος εκπόλωσης και επαναπόλωσης των κοιλιών.
Διάστημα ST = τέλος εκπόλωσης έως την αρχή της επαναπόλωσης των κοιλιών.
Έπαρμα Τ = επαναπόλωση των κοιλιών.


Ονοματολογία επαρμάτων QRS
Η ονοματολογία των επαρμάτων QRS ακολουθεί συγκεκριμένους κανόνες:
- Το πρώτο αρνητικό έπαρμα του συμπλέγματος ονομάζεται Q.
- Tα θετικά επάρματα ονομάζονται R. Εάν είναι περισσότερα του ενός, διακρίνονται σε R, R΄ ή R1, R2 κλπ.
- Το αρνητικό έπαρμα, το οποίο ακολουθεί θετικό έπαρμα, ονομάζεται S.


6. ΠΟΙΕΣ ΑΠΑΓΩΓΕΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ; Στο ΗΚΓ καταγράφονται οι κυματομορφές 12 απαγωγών:
- 6 απαγωγές των ακρών για τα ηλεκτρικά δυναμικά της καρδιά που φθάνουν στα άκρα (I, II, III, aVR, aVL, aVF).
- 6 προκάρδιες απαγωγές για τα δυναμικά που φθάνουν στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα (V1, V2, V3, V4, V5, V6).
Οι απαγωγές Ι, ΙΙ, ΙΙΙ (Εικόνα 9) ονομάζονται διπολικές και καταγράφουν τη διαφορά δυναμικού μεταξύ των άκρων.
Απαγωγή Ι. Για την καταγραφή της απαγωγής Ι, τοποθετείται το αρνητικό ηλεκτρόδιο στο δεξιό άνω άκρο και το θετικό ηλεκτρόδιο στο αριστερό άνω άκρο. Κατά συνέπεια, όταν το ερέθισμα κινείται από τα δεξιά προς τα αριστερά, το καταγραφόμενο έπαρμα είναι θετικό. Η απαγωγή Ι καταγράφει ηλεκτρικά ερεθίσματα που προέρχονται από το πλάγιο τμήμα της καρδιάς.
Απαγωγή ΙΙ. Για την καταγραφή της απαγωγής ΙΙ, το αρνητικό ηλεκτρόδιο του ηλεκτροκαρδιογράφου τοποθετείται στο δεξιό άνω άκρο και το θετικό στο αριστερό κάτω άκρο. Επομένως, όταν το ερέθισμα κινείται από τα δεξιά προς τα αριστερά, ο ηλεκτροκαρδιογράφος καταγράφει θετικό έπαρμα. Η απαγωγή ΙΙ καταγράφει δυναμικά από το κατώτερο τμήμα της καρδιάς.
Απαγωγή ΙΙΙ. Για την καταγραφή της απαγωγής ΙΙΙ, το αρνητικό ηλεκτρόδιο του ηλεκτροκαρδιογράφου τοποθετείται στο αριστερό άνω άκρο και το θετικό στο αριστερό κάτω άκρο. Αυτό σημαίνει ότι ο ηλεκτροκαρδιογράφος καταγράφει θετικό έπαρμα όταν το ερέθισμα κινείται από το αριστερό άνω προς το αριστερό κάτω άκρο. Η απαγωγή ΙΙΙ καταγράφει την ηλεκτρική λειτουργία από το κατώτερο τμήμα της καρδιάς.
(*) Το άθροισμα των δυναμικών στις απαγωγές Ι και ΙΙΙ είναι ίσο με το δυναμικό στην απαγωγή ΙΙ (νόμος του Einthoven).
(*) Η μορφή των επαρμάτων μεταβάλλεται ανάλογα με την απαγωγή που αξιολογείται. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη διερεύνηση διαταραχών του μυοκαρδίου ή του συστήματος αγωγής των ώσεων.


Εικόνα 9. Οι διπολικές απαγωγές Ι, ΙΙ και ΙΙΙ.

Οι απαγωγές aVR, aVL, aVF ονομάζονται μονοπολικές απαγωγές των άκρων. Σε αυτές τις απαγωγές, δύο άκρα συνδέονται (με την παρεμβολή ηλεκτρικών αντιστάσεων) με τον αρνητικό πόλο του ηλεκτροκαρδιογράφου και το τρίτο άκρο συνδέεται με τον θετικό πόλο. Όταν το θετικό ηλεκτρόδιο συνδέεται με:
- το δεξιό άνω άκρο: η απαγωγή ονομάζεται aVR.
- το αριστερό άνω άκρο: η απαγωγή ονομάζεται aVL.
- το αριστερό κάτω άκρο: η απαγωγή ονομάζεται aVF.
Τα σημεία σύνδεσης των απαγωγών είναι ίδια με αυτά των Ι, ΙΙ και ΙΙΙ.
(*) Στο φυσιολογικό ΗΚΓ, η κυματομορφή των μονοπολικών είναι παρόμοια με εκείνη των διπολικών απαγωγών των άκρων. Εξαίρεση αποτελεί η απαγωγή aVR, στην οποία η κυματομορφή είναι ανεστραμμένη.

Εικόνα 10. Οι μονοπολικές και διπολικές κυματομορφές.

Οι απαγωγές V1, V2, V3, V4, V5, V6 ονομάζονται προκάρδιες ή θωρακικές απαγωγές (Εικόνα 11). Η καταγραφή των αντίστοιχων κυματομορφών πραγματοποιείται με τη χρήση 6 ηλεκτροδίων, τα οποία τοποθετούνται στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Επειδή η καρδιά βρίσκεται πολύ κοντά στο τοίχωμα, κάθε προκάρδια απαγωγή καταγράφει ηλεκτρικά δυναμικά που προέρχονται από περιοχές του μυοκαρδίου αμέσως κάτω από το ηλεκτρόδιο. Για αυτόν τον λόγο, σχετικά μικρές ανωμαλίες των κοιλιών (ιδιαίτερα στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα) προκαλούν συχνά εκσεσημασμένες αλλοιώσεις στις καταγραφές των προκάρδιων απαγωγών.
(*) Φυσιολογικά, στις απαγωγές V1 και V2, το σύμπλεγμα QRS είναι αρνητικό επειδή τα ηλεκτρόδια είναι τοποθετημένα πλησιέστερα στη βάση παρά στην κορυφή της καρδιάς (το ερέθισμα «απομακρύνεται» από το ηλεκτρόδιο καταγραφής). Αντίθετα, το σύμπλεγμα QRS στις απαγωγές V4, V5 και V6 είναι θετικό.

Εικόνα 11. Οι κυματομορφές των προκάρδιων απαγωγών.

Τι «βλέπουν» οι απαγωγές (Εικόνα 12)
Πρόσθιο τοίχωμα καρδιάς: V1, V2, V3, V4
Πλάγιο τοίχωμα καρδιάς: V5, V6, I, aVL
Κατώτερο τοίχωμα καρδιάς: ΙΙ, ΙΙΙ, aVF
Δεξιός κόλπος: aVR
Μεσοκοιλιακό διάφραγμα: V3, V4

Εικόνα 12. Τι βλέπουν οι απαγωγές.


7. ΠΩΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΕΤΑΙ Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΡΥΘΜΟΥ; Σε ένα ΗΚΓ, η συχνότητα του καρδιακού ρυθμού προσδιορίζεται με τους εξής τρόπους:
1. Εφόσον το ΗΚΓ είναι ρυθμικό, εντοπίζεται ένα R (που συμπίπτει με την αρχή ενός μεγάλου τετραγώνου) και διαιρείται ο αριθμός 300 με το πλήθος των μεγάλων τετραγώνων, τα οποία παρεμβάλλονται έως το επόμενο R (Εικόνα 13).


Εικόνα 13. Υπολογισμός καρδιακής συχνότητας σε ρυθμικό ΗΚΓ.

2. Εφόσον το ΗΚΓ δεν είναι ρυθμικό, προσδιορίζεται στο χαρτί χρονικό διάστημα που αντιστοιχεί σε 6 δευτερόλεπτα. Σε αυτό το διάστημα, μετράται το πλήθος των R και το εύρημα πολλαπλασιάζεται με τον αριθμό 10 (Εικόνα 14).


Εικόνα 14. Υπολογισμός καρδιακής συχνότητας σε μη ρυθμικό ΗΚΓ.


8. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΣ ΑΞΟΝΑΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΑ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ; Ο άξονας της καρδιάς είναι το άθροισμα των ηλεκτρικών δυναμικών σε κάθε στάδιο της καρδιακής λειτουργίας. Όταν το ερέθισμα απομακρύνεται από τον φλεβόκομβο, έχει κατεύθυνση προς τους κόλπους και συγκεκριμένα προς τα κάτω και αριστερά (Εικόνα 15).


Εικόνα 15. Το άθροισμα των ερεθισμάτων, που απομακρύνονται από τον φλεβόκομβο, έχει διεύθυνση προς τα κάτω και αριστερά.


Βάσει των θέσεων των ηλεκτροδίων και με εφαρμογή των βασικών αρχών ηλεκτροκαρδιογραφίας, ερμηνεύεται η μορφή του επάρματος P σε όλες τις απαγωγές (Εικόνα 16). Έτσι, είναι δυνατό να ελεγχθεί εάν οι καταγραφές σε κάθε απαγωγή είναι φυσιολογικές ή όχι.

Εικόνα 16. Μορφή επαρμάτων Ρ στις διάφορες απαγωγές.

Για να εξεταστεί εάν ο άξονας της καρδιάς είναι φυσιολογικός, δηλαδή εάν η συνισταμένη των ερεθισμάτων ακολουθεί την πρέπουσα πορεία, ελέγχονται οι καταγραφές των απαγωγών Ι και aVF. Στην εικόνα 17 παρουσιάζεται ο φυσιολογικός άξονας και οι αποκλίσεις του.
Εικόνα 17. Ο άξονας της καρδιάς και παθολογικές αποκλίσεις του.


9. ΠΟΙΑ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΕΝΟΣ ΗΚΓ; Για τη λήψη του απλού ΗΚΓ, ο εξεταζόμενος πρέπει να είναι ήρεμος, χωρίς να έχει προηγουμένως υποβληθεί σε σωματική κόπωση (π.χ. δοκιμασία κοπώσεως) ή να έχει λάβει φαρμακευτικές ουσίες που επηρεάζουν το καρδιαγγειακό σύστημα. Επίσης, η καταγραφή μπορεί να επηρεαστεί από την ομιλία, την κίνηση του εξεταζομένου ή τις ακραίες τιμές θερμοκρασίας περιβάλλοντος.
Στα υλικά που απαιτούνται για την εκτέλεση ενός ΗΚΓ, περιλαμβάνονται:
1. Ηλεκτροκαρδιογράφος.
2. Υγρές γάζες ή ειδικό τζελ ή ειδικά αυτοκόλλητα.
3. Χαρτοβάμβακας ή στεγνές γάζες.
4. Στυλό .
Διαδικασία εκτέλεσης
1. Ο εξεταζόμενος τοποθετείται αναπαυτικά σε ύπτια θέση στο κρεβάτι ή στην εξεταστική κλίνη.
2. Ο ηλεκτροκαρδιογράφος μεταφέρεται κοντά στον ασθενή.
3. Η τοποθέτηση παραβάν ή κουρτίνας συμβάλλει στη μεγαλύτερη άνεση του εξεταζομένου. Για όσο διάστημα βρίσκεται μόνος στον χώρο, είναι σκόπιμο η πόρτα να παραμένει κλειστή. Εφόσον το επιθυμεί, μπορεί να παρευρίσκεται και δεύτερος επαγγελματίας υγείας κατά τη διαδικασία.
4. Αφαίρεση των ενδυμάτων ή των κοσμημάτων γύρω από τους καρπούς, τους αστραγάλους και από την πρόσθια επιφάνεια του θώρακα.
5. Καθαρισμός αυτών των περιοχών, εάν είναι εμφανώς ρυπαρές.
6. Διαβροχή των καρπών, των αστραγάλων και του θώρακα με νερό ή τοποθέτηση τζελ. Αντί των παραπάνω, διατίθενται ειδικά αυτοκόλλητα σε ορισμένα τμήματα.
7. Εφαρμογή των ηλεκτροδίων με τον ακόλουθο τρόπο (Εικόνα 18):
V1 = τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα, δεξιά του στέρνου.
V2 = τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα, αριστερά του στέρνου.
V3 = ανάμεσα στη V2 και V4.
V4 = πέμπτο μεσοπλεύριο διάστημα, στη μεσοκλειδική γραμμή (κορυφή της καρδιάς).
V5 = πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, στο ύψος της V4.
V6 = μέση μασχαλιαία γραμμή, στο ύψος της V4.
aVR = δεξιό άνω άκρο.
aVL = αριστερό άνω άκρο.
aVF = αριστερό κάτω άκρο.
(*) Οι τρεις τελευταίες απαγωγές εφαρμόζονται με την μεταλλική τους επιφάνεια εφαπτόμενη εσωτερικά του καρπού ή του σφυρού.
(*) Στο δεξί κάτω άκρο τοποθετείται γείωση, με την μεταλλική της επιφάνεια εσωτερικά.
(*) Πριν την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων, ο επαγγελματίας υγείας πρέπει να διαβάζει τις ενδείξεις τους και όχι να λειτουργεί μνημοτεχνικά ανάλογα με το χρώμα των ηλεκτροδίων.
(*) Εάν ο εξεταζόμενος έχει υποστεί ακρωτηριασμό, το ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο κολόβωμα.


Εικόνα 18. Σημεία εφαρμογής των ηλεκτροδίων V1 – V6.


8. Σύσταση στον εξεταζόμενο να μην κινείται ή μιλάει κατά τη διάρκεια της καταγραφής.
9. Ενεργοποίηση του ηλεκτροκαρδιογράφου και ρύθμιση των παραμέτρων.
10. Εκτέλεση του ΗΚΓ.
11. Αξιολόγηση της καταγραφής, με το πέρας της διαδικασίας. Επανάληψη του ΗΚΓ εάν απαιτείται.
12. Απενεργοποίηση του ηλεκτροκαρδιογράφου και απομάκρυνση των ηλεκτροδίων από τον εξεταζόμενο.
13. Παροχή χαρτιού ή γάζας στον εξεταζόμενο για να σκουπιστεί.
14. Παροχή βοήθειας για να ντυθεί και να σηκωθεί από την κλίνη, εφόσον υπάρχει λόγος.
15. Απόρριψη του ρυπαρού υλικού.
16. Μεταφορά του ηλεκτροκαρδιογράφου στον χώρο φύλαξης και σύνδεσή του με παροχή ηλεκτρικού ρεύματος.

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ


ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
Απλό ΗΚΓ 12 απαγωγών
1. Διαταραχές καρδιακού ρυθμού.
2. Στεφανιαία νόσος – οξέα στεφανιαία σύνδρομα.
3. Υπερτροφία κοιλιών και κόλπων
4. Διαταραχές κολποκοιλιακής – ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας.
5. Μυοκαρδιοπάθειες.
6. Συγγενείς καρδιοπάθειες.
7. Περικαρδίτιδα.
8. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
9. Τοξικές φαρμακολογικές δράσεις στην καρδιά.
Σύστημα Holter (24ωρη καταγραφή ΗΚΓ)
1. Καρδιακές αρρυθμίες.
2. Σιωπηλά ισχαιμικά επεισόδια.
Δοκιμασία κόπωσης
Στεφανιαία νόσος.
Διαοισοφάγειο ΗΚΓ
Καρδιακές αρρυθμίες.
Monitoring (συνεχής καταγραφή ΗΚΓ σε ΤΕΠ, ΜΕΘ)
1. Καρδιακές αρρυθμίες.
2. Οξέα στεφανιαία σύνδρομα.
ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
1. Αδρός καθορισμός μεγέθους καρδιάς: καρδιοθωρακικός δείκτης.
2. Υπερτροφία αριστερής κοιλίας.
3. Υπερτροφία αριστερού κόλπου.
4. Διάταση πνευμονικών αγγείων.
5. Ασβεστώσεις (π.χ. σε βαλβίδες).
6. Ευρήματα οξείας αύξησης της πίεσης στον αριστερό κόλπο (π.χ. οξεία ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας, στένωση μιτροειδούς βαλβίδας):
- Οριζόντιες γραμμές Kerley-β (βάσεις πνευμόνων – κυρίως δεξιά).
- Νεφελοειδής σκίαση πνευμονικών πυλών με επέκταση προς την περιφέρεια.
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
Ηχωκαρδιογράφημα M-mode, 2D
1. Πάχος και κινητικότητα τοιχωμάτων.
2. Διαστάσεις καρδιακών κοιλοτήτων.
3. Λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας.
4. Κινητικότητα βαλβίδων.
5. Θρόμβοι ή μορφώματα σε καρδιακή κοιλότητα.
6. Ασβεστώσεις – εκβλαστήσεις βαλβίδων.
7. Περικαρδιακό υγρό.
Doppler
1. Ταχύτητα ροής αίματος στις καρδιακές κοιλότητες και στα διάφορα στόμια.
2. Εκτίμηση ανεπάρκειας ή στένωσης των βαλβίδων.
3. Διαφυγή αίματος μεταξύ καρδιακών κοιλοτήτων ή των μεγάλων αγγείων.
Διαοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα
Ακριβέστερες διαγνωστικές πληροφορίες.
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
1. Μυοκάρδιο: πάχος, αναγνώριση ισχαιμικών περιοχών.
2. Βαλβίδες: είδος και βαθμός βλαβών.
3. Καρδιακές κοιλότητες: θρόμβοι, μορφώματα.
4. Αγγεία.
5. Περικάρδιο.
ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
1. Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.
2. Λειτουργικότητα καρδιακών κοιλιών.
ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΦΑΙΡΕΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Απεικόνιση αγγείων κεφαλής, αορτής, νεφρικών αρτηριών και περιφερικών αγγείων.
2. Λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας.
ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ – ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Στεφανιαία αγγεία.
2. Αιμοδυναμικός έλεγχος: ενδοκαρδιακές πιέσεις, πιέσεις στην αορτή και στο πνευμονικό αρτηριακό δίκτυο.
3. Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας, κατά λεπτό όγκος αίματος μεγάλης και μικρής κυκλοφορίας.
4. Προσδιορισμός αερίων από δείγματα αίματος από τις διάφορες καρδιακές κοιλότητες και τα μεγάλα αγγεία.
5. Βιοψία ενδοκαρδίου.
6. Θεραπευτικοί χειρισμοί.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ


ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Αιτία προσέλευσης: θωρακικό άλγος, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, οιδήματα, ζάλη, απώλεια αισθήσεων.
Παράγοντες κινδύνου: κάπνισμα, υπερλιπιδαιμία, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου σε συγγενή πρώτου βαθμού πριν την ηλικία των 60 ετών.
Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό: στηθάγχη, ΟΕΜ, διαλείπουσα χωλότητα, ρευματικός πυρετός.
Παλαιότερες εξετάσεις & επεμβατικές διαδικασίες: ΗΚΓ, ηχωκαρδιογράφημα, σπινθηρογράφημα, στεφανιογραφία, αγγειοπλαστική - stents, CABG.
ΓΕΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
1. Δύσπνοια.
2. Ψυχρό, υγρό και ωχρό δέρμα.
3. Τόξο κερατοειδούς, ξανθελάσματα: υπερλιπιδαιμία.
4. Ερυθρότητα παρειών: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, χαμηλή καρδιακή παροχή.
5. Εξόφθαλμος, βρογχοκήλη: νόσος Graves.


ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΚΡΩΝ ΧΕΙΡΩΝ1. Πληκτροδακτυλία: συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες, ενδοκαρδίτιδα.
2. Γραμμοειδείς υπονύχιες αιμορραγίες, οζίδια Osler (επώδυνες διογκώσεις στα δάχτυλα), βλάβες Janeway (ερυθρές κηλίδες στις παλάμες): λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.
3. Έμφρακτα (nail-fold infarcts): αγγειίτιδες.
4. Τριχοειδικός σφυγμός (με πίεση προς τα κάτω του ελεύθερου άκρου του όνυχος, ο τριχοειδικός σφυγμός εμφανίζεται ως διαδοχική ερυθρότητα – ωχρότητα κατά τη συστολή και τη διαστολή των αρτηριολίων και των τριχοειδών): ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.
5. Αραχνοδακτυλία: σύνδρομο Marfan.
6. Ξανθώματα στους τένοντες: υπερλιπιδαιμία.
ΣΦΥΓΜΟΣ Κερκιδική αρτηρία: εκτίμηση της συχνότητας και του ρυθμού.
Βραχιόνιος αρτηρία, καρωτίδες: εκτίμηση του μεγέθους και του χαρακτήρα.
Άλλες περιφερικές αρτηρίες, στις οποίες αξιολογείται ο σφυγμός: μηριαία, ιγνυακή, οπίσθια κνημιαία, ραχιαία του ποδός αρτηρία.
Συχνότητα
Ταχυκαρδία: πάνω από 100 bpm.
Βραδυκαρδία: κάτω από 60bpm.
Ρυθμός
Φυσιολογικός ρυθμός: ρυθμικός.
Αρρυθμία: διαταραχή του ρυθμού (ψηλάφηση κερκιδικού σφυγμού και ακρόαση της καρδιάς, ΗΚΓ).
- Μη τακτικός ανώμαλος ρυθμός (π.χ. κολπική μαρμαρυγή, πολλαπλές έκτακτες συστολές).
- Τακτικός ανώμαλος ρυθμός (π.χ. 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, κοιλιακές διδυμίες).
Χαρακτήρας και μέγεθοςBounding (κατακράτηση CO2, ηπατική ανεπάρκεια, σήψη).
Μικρός (στένωση αορτικής βαλβίδας, περικαρδιακό υγρό, shock).
Δικόρυφος (μικτή πάθηση αορτικής βαλβίδας)
Εναλλασσόμενος: εναλλαγή ενός μεγάλου και ενός μικρού σφυγμού (στένωση αορτικής βαλβίδας, ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας, μυοκαρδιοπάθεια).
Ανάκροτος (στένωση αορτικής βαλβίδας).
Collapsing (ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, υπερδυναμική κυκλοφορία).
Παράδοξος: πτώση συστολικής πίεσης πάνω από 10 mmHg στη φάση της εισπνοής (σοβαρό άσθμα, περικαρδιακή συλλογή, επιπωματισμός καρδιάς).
(*) Καθυστέρηση στη ψηλάφηση των σφύξεων μεταξύ κερκιδικής και μηριαίας αρτηρίας: στένωση ισθμού της αορτής.
(*) Μη ταυτόχρονη ψηλάφηση των σφύξεων μεταξύ των κερκιδικών αρτηριών άμφω: ανεύρυσμα αορτικού τόξου.
(*) Ακρόαση φυσήματος στις καρωτίδες ή πάνω από άλλες αρτηρίες: αγγειίτιδα (νέοι), αθηροσκλήρωση (μεγαλύτερες ηλικίες). Αναζήτηση φυσήματος ειδικά εφόσον διαπιστώνονται διαφορές μεταξύ των σφύξεων ή αδυναμία ψηλάφησης σφυγμού σε μια αρτηρία.
ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗΔιακρίνεται σε συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση.
Ορθοστατική υπόταση: μείωση της συστολικής πίεσης πάνω από 150 mmHg ή της διαστολικής πίεσης πάνω από 100 mmHg κατά την έγερση του ατόμου.
Διαφορική πίεση: διαφορά μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης.
Χαμηλή διαφορική πίεση: στένωση αορτικής βαλβίδας.
Υψηλή διαφορική πίεση: ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.
ΕΣΩ ΣΦΑΓΙΤΙΔΑ ΦΛΕΒΑΗ έσω σφαγίτιδα φλέβα πορεύεται επί τα εντός της κλειδικής μοίρας του στερνοκλειδομαστοειδούς, πίσω από τη γωνία της κάτω γνάθου και τον λοβό του ωτός.
Η εξέταση του σφαγιτιδικού σφυγμού επιτρέπει την εκτίμηση της δυναμικής κατάστασης των δεξιών κοιλοτήτων, χάρη στην απευθείας επικοινωνία δεξιού κόλπου – άνω κοίλης φλέβας – έσω σφαγίτιδας φλέβας.
Ο ασθενής είναι ξαπλωμένος με το άνω τμήμα του κορμού σε θέση 45 μοιρών ως προς το οριζόντιο επίπεδο.
Αξιολογείται:
1. Ύψος κεντρικής φλεβικής πίεσης.
2. Μορφολογία της κορυφής των κυματισμών της φλέβας.
Κεντρική φλεβική πίεση: ορίζεται από την κάθετη που ενώνει το ανώτερο επίπεδο των κυματισμών της έσω σφαγίτιδας προς τη γραμμή που φέρεται παράλληλα από το ύψος της στερνικής γωνίας – θεωρείται αυξημένη εφόσον είναι μεγαλύτερη από 4 cm.
Κυριότερα αίτια αυξημένης ΚΦΠ:
1. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
2. Ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας.
3. Υγρά / συμπιεστική περικαρδίτιδα.
4. Σοβαρή πνευμονική εμβολή.
5. Απόφραξη άνω κοίλης φλέβας.
6. Υπερκινητική κυκλοφορία (π.χ. αναιμία, υπερθυρεοειδισμός, κύηση).
7. Αύξηση κυκλοφορούντος όγκου αίματος.
(*) Η άσκηση πίεσης στη μεσότητα της κοιλιακής χώρας προκαλεί παροδική αύξηση της ΚΦΠ.
Θετική δοκιμασία ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης: η αύξηση της ΚΦΠ επιμένει για περισσότερο από 15 sec κατά τη διάρκεια της πίεσης στη μεσότητα της κοιλιακής χώρας (ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας, ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας).
Σημείο Kussmaul: αυξημένη διάταση των σφαγιτίδων κατά την εισπνοή (αντίθετα από το φυσιολογικό) – ανευρίσκεται σε καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα δεξιάς κοιλίας, συμπιεστική περικαρδίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα.
Κυματομορφή πίεσης έσω σφαγίτιδας φλέβας
Σφαγιτιδογράφημα: καταγραφή σφαγιτιδικού σφυγμού σε κάθε καρδιακό κύκλο.
Κύμα a- Πρώτο θετικό έπαρμα.
- Μεγαλύτερο από το κύμα v.
- Συστολή δεξιού κόλπου.
Μεγάλο κύμα a:
1. Πνευμονική υπέρταση.
2. Στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας.
3. Στένωση τριγλώχινος βαλβίδας.
Γιγάντιο κύμα a:1. Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
2. Κολπικός πτερυγισμός.
3. Κοιλιακές αρρυθμίες – έκτακτες συστολές.
Απουσία κύματος a: κολπική μαρμαρυγή.
Κύμα c- Μικρό θετικό έπαρμα.
- Προβολή της τριγλώχινος βαλβίδας στον δεξιό κόλπο κατά τη σύγκλεισή της.
Κύμα x- Βαθύτερο από το κύμα y.
- Χάλαση – πλήρωση δεξιού κόλπου.
Μεγάλο κύμα x: καρδιακός επιπωματισμός.
Απουσία κύματος x: ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας.
Κύμα v- Τρίτο θετικό έπαρμα.
- Πλήρωση δεξιού κόλπου με κλειστή τη τριγλώχινα βαλβίδα.
Μεγάλο κύμα v: ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας.
Κύμα y - Πτώση πίεσης στον δεξιό κόλπο μετά τη διάνοιξη της τριγλώχινος βαλβίδας.
Μεγάλο κύμα y:1. Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
2. Συμπιεστική περικαρδίτιδα.
Ελάττωση κύματος y: στένωση τριγλώχινος βαλβίδας.
Απουσία κύματος y: καρδιακός επιπωματισμός.
ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΡΟΚΑΡΔΙΟΥ ΧΩΡΑΣΕπισκόπηση: ουλές (χειρουργικές επεμβάσεις;).
Ψηλάφηση: καρδιακή ώση (5ο μεσοπλεύριο διάστημα επί της μεσοκλειδικής γραμμής).
Ακρόαση: 1ος και 2ος καρδιακός τόνος (S1, S2), πρόσθετοι ήχοι, φυσήματα.
(*) Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, ψηλάφηση της καρωτίδας: ο S1 ακούγεται ταυτόχρονα με την άνοδο του σφυγμικού κύματος.
Πρώτος καρδιακός τόνος (S1): σύγκλειση μιτροειδούς (Μ1) και τριγλώχινος (Τ1) βαλβίδας (διχασμός κατά την εισπνοή: φυσιολογικός).
Αυξημένη ένταση S1: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, βραχύ διάστημα P-R.
Εξασθένηση S1: ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, μακρό διάστημα P-R.
Ποικίλη ένταση S1: κολπική μαρμαρυγή, κοιλιακή ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
Δεύτερος καρδιακός τόνος (S2): σύγκλειση αορτικής (A2) και πνευμονικής (P2) βαλβίδας (διχασμός κατά την εισπνοή: φυσιολογικός).
Αυξημένη ένταση A2: ταχυκαρδία, υπέρταση.
Εξασθένηση A2: στένωση αορτικής βαλβίδας.
Αυξημένη ένταση P2: πνευμονική υπέρταση.
Εξασθένηση P2: στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας.
(*) Ο διχασμός είναι καλύτερα ακουστός στη θέση ακρόασης της πνευμονικής.
- Ευρύς διχασμός: βαθιά εισπνοή, ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας, αποκλεισμός δεξιού σκέλους.
- Ανάστροφος διχασμός (αυξάνεται στην εκπνοή): στένωση αορτικής βαλβίδας, αποκλεισμός αριστερού σκέλους.
Τρίτος καρδιακός τόνος (S3), μετά τον S2 (καλύτερα ακουστός με τον κώδωνα του στηθοσκοπίου – παθολογικός μετά την ηλικία των 30 ετών): ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, μετά από ΟΕΜ, μυοκαρδιοπάθεια, συμπιεστική περικαρδίτιδα.
Τέταρτος καρδιακός τόνος (S4), πριν από τον S1 (πάντα παθολογικός): στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτασική καρδιοπάθεια, ΟΕΜ.
Κλαγγή διανοίξεως, μετά τον S2: στένωση της μιτροειδούς και (σπανιότερα) της τριγλώχινος βαλβίδας.
Ήχοι εξώθησης (ejection clicks), αμέσως μετά τον S1: στένωση αορτικής βαλβίδας, στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας.
Μεσο-τελοσυστολικά clicks: πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας.
Περικαρδιακή τριβή: εξιδρωματική περικαρδίτιδα (συνδυάζεται με τον καρδιακό κύκλο: συστολικό στοιχείο – κοιλιακή συστολή / πρώιμο διαστολικό στοιχείο / προσυστολικό στοιχείο – κολπική συστολή).
Φυσήματα- Χαρακτήρας και χρονικό πρότυπο:
Συστολικά φυσήματα crescendo – decrescendo (μη παθολογικά – παιδιά, στένωση αορτικής βαλβίδας, στένωση βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας, ταχυκαρδίες, υπερτροφική – αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, κύηση).
Πανσυστολικά φυσήματα (ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας).
Τελοσυστολικά φυσήματα (πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας).
Πρώιμα διαστολικά φυσήματα (ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, ανεπάρκεια βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας).
(*) Φύσημα Graham - Steel: ανεπάρκεια βαλβίδας πνευμονικής αρτηρίας (δευτεροπαθής σε πνευμονική υπέρταση εξαιτίας στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας).
Μεσοδιαστολικά φυσήματα: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, ρευματικός πυρετός (φύσημα Carey - Coombs), ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (φύσημα Austin - Flint).
- Ένταση:
Συστολικά φυσήματα - κλίμακα:
1/6: ασθενές φύσημα, αντιληπτό μόνο μετά από άσκηση.
2/6: χαμηλής έντασης φύσημα, εύκολα αντιληπτό.
3/6: μέσης έντασης φύσημα, απουσία ροίζου.
4/6: μέσης έντασης φύσημα, ροίζος.
5/6: έντονο φύσημα, αντιληπτό με μερική τοποθέτηση του στηθοσκοπίου στον θώρακα.
6/6: πολύ έντονο φύσημα, αντιληπτό ακόμα και όταν το στηθοσκόπιο τοποθετείται σε μικρή απόσταση από τον θώρακα.
Διαστολικά φυσήματα - κλίμακα: 1 – 4.
- Περιοχή όπου ακούγονται δυνατότερα τα φυσήματα:
Μιτροειδής βαλβίδα: κορυφή καρδιάς.
Τριγλώχινα βαλβίδα: αριστερό χείλος στέρνου.
Αορτική βαλβίδα: 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά.
Βαλβίδα πνευμονικής αρτηρίας: 2ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά.
- Επέκταση φυσημάτων:
Συστολικό φύσημα στένωσης αορτικής βαλβίδας: καρωτίδες.
Πανσυστολικό φύσημα ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας: μασχάλες.
- Χειρισμοί που διευκολύνουν την ακρόαση των φυσημάτων:
Κλίση του θώρακα προς τα εμπρός: ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.
Αριστερή πλάγια θέση: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας.
Εκπνοή: φύσημα εντοπιζόμενο αριστερά.
Εισπνοή: φύσημα εντοπιζόμενο δεξιά.
Χειρισμός Valsalva: ενίσχυση φυσήματος πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας, υπερτροφικής – αποφρακτικής μυοκαρδιοπάθειας.
Χειρισμός Valsalva: εξασθένηση φυσήματος ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας, στένωσης αορτικής βαλβίδας.Άσκηση: στένωση μιτροειδούς βαλβίδας.



FEATURED ARTICLE

Impact of ACE and ApoE polymorphisms on myocardial perfusion: correlation with myocardial single photon emission computed tomographic imaging

J Hum Genet. 2009;54(10):595-602 Impact of ACE and ApoE polymorphisms on myocardial perfusion: correlation with myocardial single photon em...

HEALTH GATE: MOST READ