ΒΑΣΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα αποτελεί καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς. Παρέχει χρήσιμα στοιχεία κατά τη διερεύνηση παθολογικών καταστάσεων, όπως είναι οι αρρυθμίες, η μυοκαρδιακή ισχαιμία, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, οι μυοκαρδιοπάθειες, η καρδιακή ανεπάρκεια και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Ωστόσο, ένα φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν αποκλείει την ύπαρξη σοβαρής καρδιοπάθειας - ειδικά εάν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός κατά την καταγραφή ενώ είχε εμφανίσει συμπτώματα προηγουμένως (π.χ. προκάρδιο άλγος, αίσθημα παλμών).

ΑΠΑΓΩΓΕΣ ΑΚΡΩΝ
Οι απαγωγές των άκρων καταγράφουν τα ηλεκτρικά δυναμικά της καρδιάς που φθάνουν στα άνω και κάτω άκρα κατά το μετωπιαίο επίπεδο. Διακρίνονται σε διπολικές (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ) και μονοπολικές (aVR, aVL, aVF) απαγωγές (Εικόνα 1). Οι διπολικές απαγωγές καταγράφουν τη διαφορά δυναμικού μεταξύ δύο άκρων, ενώ οι μονοπολικές τη διαφορά δυναμικού μεταξύ ενός ερευνητικού ηλεκτροδίου (θετικός πόλος) και ενός αδιάφορου ηλεκτροδίου (αρνητικός πόλος) - δύο άκρα συνδέονται με την παρεμβολή ηλεκτρικής αντίστασης με τον αρνητικό πόλο και το τρίτο άκρο συνδέεται με τον θετικό πόλο.

ΠΡΟΚΑΡΔΙΕΣ ΑΠΑΓΩΓΕΣ
Οι προκάρδιες απαγωγές καταγράφουν την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς σε συγκεκριμένες θέσεις του προκαρδίου κατά το εγκάρσιο επίπεδο (Εικόνα 1):
V1: τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα, δεξιά του στέρνου.
V2: τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα, αριστερά του στέρνου.
V3: μεταξύ των V2 και V4.
V4: πέμπτο μεσοπλεύριο διάστημα κατά τη μεσοκλειδική γραμμή.
V5: πέμπτο μεσοπλεύριο διάστημα κατά την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή.
V6: πέμπτο μεσοπλέυριο διάστημα κατά τη μέση μασχαλιαία γραμμή. 
Το πρόσθιο τοίχωμα της καρδιάς αντιστοιχεί στις απαγωγές V1 - V4, το πλάγιο τοίχωμα στις απαγωγές V5, V6, I και aVL, το μεσοκοιλιακό διάφραγμα στις απαγωγές V3 και V4, το κατώτερο τοίχωμα στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVF, η αριστερά κοιλία στις απαγωγές V4 - V6, I, II και aVL, η δεξιά κοιλία στις απαγωγές V1, V2 και ΙΙΙ και ο δεξιός κόλπος στην απαγωγή aVR.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Η καρδιακή συχνότητα αποτελεί τον αριθμό των καρδιακών κύκλων ανά λεπτό. Φυσιολογικά, κυμαίνεται μεταξύ 60 - 100 παλμούς / min με διακύμανση μικρότερη του 10%. Για τον προσδιορισμό της καρδιακής συχνότητας από το ηλεκτροκαρδιογράφημα πρέπει να προσδιορίζονται η κολπική δραστηριότητα (επάρματα Ρ), η κοιλιακή δραστηριότητα (συμπλέγματα QRS), η συσταλτικότητα (ρυθμική ή μη), η διάρκεια των συμπλεγμάτων QRS (στενά ή ευρέα) και η σχέση μεταξύ των επαρμάτων Ρ και των συμπλεγμάτων QRS.
Επί φλεβοκομβικού ρυθμού καταγράφονται θετικά επάρματα Ρ στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVF και αρνητικά επάρματα Ρ στην απαγωγή aVR που ακολουθούνται από σύμπλεγμα QRS. Σε άτομα με φλεβοκομβική βραδυκαρδία η καρδιακή συχνότητα είναι μικρότερη από 60 παλμούς / min. Άλλα αίτια βραδυκαρδίας αποτελούν το σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου ή 3ου βαθμού και οι υπερκοιλιακοί ή κοιλιακοί ρυθμοί διαφυγής. Σε άτομα με φλεβοκομβική ταχυκαρδία η καρδιακή συχνότητα είναι μεγαλύτερη από 100 παλμούς / min. Ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS παρατηρείται σε υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή, κολπικό πτερυγισμό και κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου. Ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS διαπιστώνεται σε κοιλιακή ταχυκαρδία, επιταχυνόμενο ιδιοκοιλιακό ρυθμό και πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (TORSADES DE POINTES). Επίσης, σε φλεβοκομβική αρρυθμία καταγράφονται διαφοροποιήσεις της καρδιακής συχνότητας άνω του 10%.

Υπολογισμός καρδιακής συχνότητας σε ρυθμικό ηλεκτροκαρδιογράφημα
1. Σημείωση επάρματος R που συμπίπτει με την αρχή ενός μεγάλου τετραγώνου. Ακολούθως, ο αριθμός 300 διαιρείται με το πλήθος των μεγάλων τετραγώνων έως το επόμενο έπαρμα R.
2. Αρχίζοντας από ένα έπαρμα R που συμπίπτει με την αρχή ενός μεγάλου τετραγώνου, προσδιορίζεται η καρδιακή συχνότητα βάσει μίας κλίμακας προϋπολογισμένων αριθμών (300 - 150 - 75 - 60 - 50 - 43 - 37 - 33 - 30 ...) για κάθε μεγάλο τετράγωνο που παρεμβάλλεται έως το επόμενο R (Εικόνα 2).
3. Καρδιακή συχνότητα = 6000 / εύρος διαστήματος RR.
4. Καρδιακή συχνότητα = 1500 / πλήθος μικρών τετραγώνων διαστήματος RR.

Υπολογισμός καρδιακής συχνότητας σε μη ρυθμικό ηλεκτροκαρδιογράφημα
Αρχικά, προσδιορίζεται το χρονικό διάστημα που αντιστοιχεί σε 6 sec (30 μεγάλα τετράγωνα). Η καρδιακή συχνότητα αντιστοιχεί στο γινόμενο του πλήθους των επαρμάτων R σε αυτό το διάστημα επί 10.

ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΣ ΑΞΟΝΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ
Ο ηλεκτρικός άξονας της καρδιάς αποτελεί το άθροισμα των ηλεκτρικών δυναμικών σε κάθε στάδιο της καρδιακής λειτουργίας και αντιστοιχεί στην κατεύθυνση εκπόλωσης των κοιλιών κατά το μετωπιαίο επίπεδο. Πρακτικά, είναι παράλληλος προς την απαγωγή με τα μεγαλύτερα δυναμικά και κάθετος προς την απαγωγή με τα μικρότερα δυναμικά. 
Ο άξονας της καρδιάς φυσιολογικά εντοπίζεται μεταξύ των -30 και +90 μοιρών και το σύμπλεγμα QRS είναι θετικό στις απαγωγές Ι και ΙΙ (Εικόνα 3). Αριστερά απόκλιση του άξονα (πέραν των -30 μοιρών) παρατηρείται σε σύνδρομο Wolf-Parkinson-White, κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αριστερό πρόσθιο ημισκελικό αποκλεισμό, κοιλιακή ταχυκαρδία ή μπορεί να αποτελεί φυσιολογική παραλλαγή. Το σύμπλεγμα QRS είναι θετικό στις απαγωγές Ι, aVL και αρνητικό στις απαγωγές ΙΙΙ, aVF. Δεξιά απόκλιση του άξονα (πέραν των +90 μοιρών) παρατηρείται σε σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, προσθιοπλάγιο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αριστερό οπίσθιο ημισκελικό αποκλεισμό, πνευμονική εμβολή, υπερτροφία δεξιάς κοιλίας ή δεξιοκαρδία. Το σύμπλεγμα QRS είναι αρνητικό στις απαγωγές I, aVL και θετικό στις απαγωγές III, aVF.


ΕΠΑΡΜΑ Ρ
Το έπαρμα Ρ (Εικόνα 4) αντιπροσωπεύει την εξάπλωση του ερεθίσματος στους κόλπους (εκπόλωση). Φυσιολογικά, ακολουθείται πάντα από το σύμπλεγμα QRS. Η διέγερση των κόλπων αρχίζει από τον φλεβόκομβο και έχει κατεύθυνση προς τον κολποκοιλιακό κόμβο. Σε πλήρη αποκλεισμό της αγωγής του ερεθίσματος, η σχέση του επάρματος Ρ με το σύμπλεγμα QRS είναι μη ομαλή. Η διάρκεια του επάρματος Ρ είναι μικρότερη των 0,12 sec. Το εύρος του επάρματος κυμαίνεται μεταξύ 0,1 - 0,3 mV (κάτω των 2,5 mm). Τα φλεβοκομβικά Ρ είναι θετικά - αποστρογγυλωμένα στην απαγωγή ΙΙ και αρνητικά στην απαγωγή aVR. Απουσία επαρμάτων Ρ παρατηρείται σε κολπική μαρμαρυγή, φλεβοκομβική παύση, παροδικό ή μόνιμο φλεβοκομβικό αποκλεισμό ή σε υπερκαλιαιμία. Αναστροφή των επαρμάτων Ρ καταγράφεται σε παλίνδρομη κολπική εκπόλωση, δεξιοκαρδία ή εφόσον έχει γίνει λανθασμένη τοποθέτηση των απαγωγών. Τα υψηλά - οξυκόρυφα επάρματα Ρ αποτελούν ένδειξη αυξημένου μεγέθους του δεξιού κόλπου (πνευμονικά Ρ) ή υποκαλιαιμίας. Τέλος, ευρέα (συχνά διφασικά) επάρματα Ρ διαπιστώνονται σε αύξηση του μεγέθους του αριστερού κόλπου (μιτροειδικά Ρ).   

ΔΙΑΣΤΗΜΑ PR
Το διάστημα PR (Εικόνα 4) περιλαμβάνει την εκπόλωση των κόλπων έως την αρχή της εκπόλωσης των κοιλιών (αρχή επάρματος Ρ έως την αρχή του συμπλέγματος QRS). Κατά τη διέλευση του ερεθίσματος από τον κολποκοιλιακό κόμβο καταγράφεται ισοηλεκτρική γραμμή εξαιτίας της καθυστέρησης που παρατηρείται σε αυτή τη θέση. Η διάρκεια του επάρματος PR κυμαίνεται μεταξύ 0,12 - 0,20 sec. Βράχυνση του διαστήματος παρατηρείται σε κομβικό ρυθμό, σύνδρομο Wolff-Parkinson-White ή σύνδρομο Lown-Ganong-Levine. Παράταση του διαστήματος διαπιστώνεται σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό 1ου βαθμού, ισχαιμία του μυοκαρδίου, υποκαλιαιμία ή ως συνέπεια της δράσης ορισμένων φαρμάκων (δακτυλίτιδα, β-αποκλειστές, ορισμένοι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου). Το μεταβαλλόμενο διάστημα PR αποτελεί ένδειξη του κολποκοιλιακού αποκλεισμού 2ου βαθμού (Mobitz I, Mobitz II, αποκλεισμός 2:1) ή 3ου βαθμού. 

ΣΥΜΠΛΕΓΜΑ QRS
Το σύμπλεγμα QRS (Εικόνα 4) αντιπροσωπεύει τη διέγερση των κοιλιών και έχει διάρκεια μεταξύ 0,06 - 0,10 sec. Η διέγερση των κόλπων αρχίζει από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα, συνεχίζεται στο κοιλιακό μυοκάρδιο και ολοκληρώνεται στην υπερκοιλιακή ακρολοφία. Φυσιολογικά, το σύμπλεγμα QRS παρουσιάζει θετικό αρχικό έπαρμα (r) στις απαγωγές V1 - V3, αρνητικό αρχικό έπαρμα (q) στις απαγωγές V4 - V6, ενώ από την απαγωγή V1 προς την απαγωγή V6 τα r αυξάνονται σε R και τα S μειώνονται και ενίοτε εξαφανίζονται. Το έπαρμα Q έχει διάρκεια μικρότερη από 0,04 sec και εύρος κάτω του 1/4 του R. Παθολογικά επάρματα Q διαπιστώνονται σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας ή αποκλεισμούς σκελών. Μεγάλα επάρματα R ή S είναι ενδεικτικά υπερτροφίας της αριστεράς ή της δεξιάς κοιλίας, οπίσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου, σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, αποκλεισμούς σκελών ή σε δεξιοκαρδία. Μικρά συμπλέγματα QRS καταγράφονται σε περικαρδιακή συλλογή, περικαρδίτιδα, υποθυρεοειδισμό, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, αυξημένα επίπεδα αιματοκρίτη, νεφρική ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή, αποκλεισμούς σκελών, αμυλοείδωση ή σε ασθενείς με καρδιοτοξικότητα εξαιτίας χορήγησης αδριαμυκίνης. Ευρέα συμπλέγματα QRS διαπιστώνονται σε αποκλεισμούς σκελών, κοιλιακό ρυθμό ή υπερκαλιαιμία. Τέλος, τα συμπλέγματα QRS μπορεί να παρουσιάζουν ανώμαλη μορφολογία εάν υπάρχει αποκλεισμός σκέλους, ημισκελικός αποκλεισμός ή σύνδρομο Wolff-Parkinson-White. 

ΔΙΑΣΤΗΜΑ ST
Το διάστημα ST (Εικόνα 4) αρχίζει μετά το τέλος της κοιλιακής εκπόλωσης και περιλαμβάνει τμήμα της αναπόλωσης (από το τέλος του επάρματος S μέχρι την αρχή του επάρματος Τ). Ανάσπαση του διαστήματος ST παρατηρείται σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανεύρυσμα της αριστεράς κοιλίας, στηθάγχη Prinzmetal ή περικαρδίτιδα. Κατάσπαση του διαστήματος ST διαπιστώνεται σε ισχαιμία του μυοκαρδίου, οξύ οπίσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπερτροφία της κοιλίας (+ strain) ή αποτελεί συνέπεια της χορήγησης ορισμένων φαρμάκων (π.χ. δακτυλίτιδα). 

ΕΠΑΡΜΑ Τ
Το έπαρμα Τ (Εικόνα 4) αντιπροσωπεύει την αναπόλωση των κοιλιών, η οποία αρχίζει από το επικάρδιο. Είναι ασύμμετρο - αποστρογγυλωμένο και θετικό στις απαγωγές με θετικό σύμπλεγμα QRS (επικράτηση των R) ή αρνητικό στις απαγωγές με αρνητικό σύμπλεγμα QRS (επικράτηση των S). Τα επάρματα Τ των αριστερών προκαρδίων απαγωγών είναι υψηλότερα εκείνων των δεξιών προκαρδίων απαγωγών. Υψηλά επάρματα Τ διαπιστώνονται σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή υπερκαλιαιμία. Χαμηλά επάρματα Τ καταγράφονται σε περικαρδιακή συλλογή, υποκαλιαιμία ή υποθυρεοειδισμό. Τέλος, ανεστραμμένα επάρματα Τ είναι ενδεικτικά ισχαιμίας του μυοκαρδίου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, υπερτροφίας της κοιλίας (+ strain) ή διαπιστώνονται μετά από χορήγηση δακτυλίτιδας. Στην απαγωγή V1 είναι φυσιολογικά αρνητικά στο 20% των ατόμων. Στην απαγωγή V2 τα επάρματα Τ θεωρούνται φυσιολογικά αρνητικά εάν είναι αρνητικά στην απαγωγή V1 ή προϋπήρχαν και σε παλαιότερο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Στην απαγωγή V3 είναι φυσιολογικά αρνητικά εφόσον είναι επίσης αρνητικά στις απαγωγές V1 και V2. Στις απαγωγές V4 - V6 τα αρνητικά επάρματα Τ είναι πάντα παθολογικά. 

ΔΙΑΣΤΗΜΑ QT
Το διάστημα QT (Εικόνα 4) αντιστοιχεί σε έναν πλήρη κύκλο εκπόλωσης - επαναπόλωσης των κοιλιών (από την αρχή του συμπλέγματος QRS έως το τέλος του επάρματος Τ). Εξαρτάται από την καρδιακή συχνότητα (QTc = 0,3 έως 0,45 sec). Βραχύ διάστημα QT διαπιστώνεται σε υπερθερμία, υπερασβεστιαιμία ή μετά από χορήγηση δακτυλίτιδας. Μακρό διάστημα QT καταγράφεται σε οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου, οξεία μυοκαρδίτιδα, βραδυκαρδία (κολποκοιλιακός αποκλεισμός), υποθερμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία ή ως συνέπεια της χορήγησης φαρμάκων (π.χ. σοταλόλη, κουινιδίνη, αντισταμινικά, μακρολίδες, αμιωδαρόνη, φαινοθειαζίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά). 

ΕΠΑΡΜΑ U
Το έπαρμα U (Εικόνα 4) αποτελεί δευτερεύον κύμα επαναπόλωσης των κοιλιών (πιθανώς αντιπροσωπεύει την επαναπόλωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος ή τη βραδεία επαναπόλωση των κοιλιών). Μεγάλα επάρματα U καταγράφονται σε υποκαλιαιμία, υπερασβεστιαιμία ή υπερθυρεοειδισμό.

No comments: