Επιδημία EBOLA στην Αφρική - Σημασία για την Ταξιδιωτική Ιατρική

Τον Οκτώβριο του 2014, αρκετές εβδομάδες μετά την αρχική συνειδητοποίηση της κοινής γνώμης σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης πανδημίας από τον ιό Ebola, ο Δρ Tom Frieden - διευθυντής του Κέντρου Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ - τόνισε ότι βάσει της τριαντάχρονης εμπειρίας του στις υπηρεσίες υγείας μπορεί να συγκρίνει τον Ebola μόνο με το AIDS. Η θεραπευτική προσπάθεια σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από τον ιό Ebola παραμένει υποστηρικτική και αποσκοπεί αποκλειστικά στον περιορισμό των εκδηλώσεων της νόσου. 

Η πρώτη αναφορά για τον ιό Ebola έγινε το 1976 μετά από επιδημικές εξάρσεις στο Νότιο Σουδάν και στο Βόρειο Ζαϊρ (σήμερα, Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό). Από τότε έχουν καταγραφεί τουλάχιστον 34 επιδημικές εξάρσεις στην Υποσαχάρια Αφρική. Παρόλο που δεν έχει επιβεβαιωθεί η συμβολή κάποιου ζώου στην επιδημιολογία της νόσου, υπάρχουν ενδείξεις ότι οι νυχτερίδες αποτελούν την πηγή του ιού. Μαζί με τον ιό Marburg, ο Ebola ανήκει στην οικογένεια Filoviridae και είναι RNA-ιοί. Υπάρχουν 5 στελέχη του Ebola, 4 από την περιοχή της Αφρικής και 1 στις Φιλιππίνες. Ο ιός είναι ιδιαίτερα θανατηφόρος προκαλώντας αιμορραγικό πυρετό. Μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με τα σωματικά υγρά (αίμα, ιδρώτας, δάκρυα, σάλιο, πιθανώς και το σπέρμα) είτε διαμέσου των βλεννογόνων (στοματική και ρινική κοιλότητα, οφθαλμοί, γεννητικά όργανα, πρωκτός) είτε μετά από ρήξη της συνέχειας του δέρματος (π.χ. τρυπήματα με βελόνα).

Επιδημιολογικά Στοιχεία

Ο ιός Ebola ανήκει στην οικογένεια Filoviridae και περιλαμβάνει τα είδη Bundibugyo, Tai Forest, Reston, Sudan και Zaire. Χαρακτηρίζεται από ισχυρή λοιμογόνο δύναμη και προκαλεί αιμορραγικό πυρετό με σημαντική θνητότητα (25 - 90%). Αναγνωρίσθηκε για πρώτη φορά το 1976 στο πλαίσιο επιδημικών εξάρσεων στο Ζαϊρ και στο Σουδάν. Από τότε έχουν καταγραφεί επιδημίες σε διάφορες αφρικανικές χώρες:
- Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό: 1977, 1995, 2007, 2008, 2012.
- Σουδάν: 1979, 2004.
- Γκαμπόν: 1994, 1996, 2001, 2002.
- Ουγκάντα: 2000, 2007, 2011, 2012.
- Δημοκρατία του Κονγκό: 2001, 2002, 2003, 2005.

Ο ιός Ebola κατανέμεται κυρίως στις περιοχές των τροπικών δασών της Αφρικής, όπου καταγράφονται μεσαίες θερμοκρασίες. Έχει παρατηρηθεί ότι η έναρξη των επιδημιών συνδέεται με συνθήκες υψηλής απόλυτης υγρασίας και χαμηλής θερμοκρασίας. Η λοίμωξη που προκαλείται από τον ιό στις νυχτερίδες συσχετίζεται, επίσης, με τις κλιματολογικές συνθήκες. Οι νυχτερίδες θεωρούνται βασικό υπόδοχο του ιού, όπως και τα αρθρόποδα, άλλα ζωικά είδη ή φυτικοί οργανισμοί. Οι νυχτερίδες μπορεί να εμπλέκονται στη μετάδοση της λοίμωξης σε πρωτεύοντα θηλαστικά, τα οποία φαίνεται ότι δρουν ως ενδιάμεσοι ξενιστές κατά την τελική προσβολή του ανθρώπου. Είναι ενδιαφέρον ότι παλαιότερες επιδημίες από τον ιό στον άνθρωπο παρατηρήθηκαν παράλληλα με την κορύφωση του αριθμού των θανάτων σε άλλα ζωικά είδη (χιμπατζήδες, γορίλες) εξαιτίας του ιού. Επίσης, η εποχική μετανάστευση των νυχτερίδων μπορεί να έχει σημασία για τη μετάδοση του ιού στον άνθρωπο και σε άλλα πρωτεύοντα.

Τρόποι Μετάδοσης

Η άμεση επαφή με το αίμα, τα σωματικά υγρά και τους ιστούς μολυσμένου ανθρώπου ή ζώου (ζωντανού ή νεκρού) αποτελεί τον βασικό μηχανισμό μετάδοσης του ιού. Έτσι, μετάδοση από άτομο σε άτομο μπορεί να συμβεί όταν υπάρχει εκδορά του δέρματος ή ρήξη της ακεραιότητας των βλεννογόνων. Σημειώνεται ότι η λοίμωξη μεταδίδεται από τους άνδρες μέσω της σεξουαλικής επαφής (χωρίς προφυλάξεις) έως και για 7 εβδομάδες μετά την ανάρρωση του ασθενούς. Επίσης, ο ιός μπορεί να μεταδοθεί κατά την άμεση επαφή με το νεκρό σώμα στις κηδείες ασθενών. Ειδικά στην Αφρική διαπιστώθηκε μετάδοση του ιού ύστερα από τον χειρισμό μολυσμένων ή νεκρών ζώων σε τροπικά δάση (π.χ. νυχτερίδες, μαϊμούδες, χιμπατζήδες, γορίλες, αντιλόπες, σκαντζόχοιροι). Ωστόσο, ο ιός εξαπλώνεται και με την έμμεση επαφή με μολυσμένο περιβάλλον από τα σωματικά υγρά ασθενών. Γενικά, στις ομάδες υψηλού κινδύνου σε περιόδους επιδημίας περιλαμβάνονται:
1. Οι επαγγελματίες υγείας που έρχονται σε επαφή με ύποπτα ή επιβεβαιωμένα περιστατικά.
2. Τα μέλη των οικογενειών και τα άτομα που ήρθαν σε επαφή με ασθενείς.      

Κλινικές Εκδηλώσεις

Οι κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης μπορεί να εμφανισθούν αιφνίδια σε διάστημα 2 - 21 ημερών (περίοδος επώασης) από την έκθεση στον ιό. Σε αυτές περιλαμβάνονται:
1. Πυρετός.
2. Αδυναμία.
3. Κεφαλαλγία.
4. Μυαλγίες.
5. Συμπτώματα από το πεπτικό σύστημα (π.χ. έμετος, διάρροια).
6. Εξάνθημα.
7. Διαταραχή της νεφρικής ή ηπατικής λειτουργίας.
8. Αιμορραγικές εκδηλώσεις εσωτερικών ή εξωτερικών οργάνων.

Εργαστηριακή Διερεύνηση

Ο ιός Ebola ανευρίσκεται στα βιολογικά υγρά των ασθενών (αίμα, ούρα, σάλιο, κόπρανα, εμέσματα, σπέρμα). Το ιϊκό φορτίο που αναπτύσσεται την περίοδο της επώασης (2 - 21 ημέρες, κατά μέσο όρο 8 - 10 ημέρες από την έκθεση) δεν είναι σημαντικό. Αντίθετα, η μετάδοση της λοίμωξης είναι πιθανή μόνο κατά την περίοδο εκδήλωσης των συμπτωμάτων, όταν οι τίτλοι του φορτίου είναι υψηλοί, αλλά και μετά τον θάνατο του ασθενούς. Ο ιός ανιχνεύεται με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης με αντίστροφη μεταγραφάση (real time RT-PCR) από την 3η έως τη 10η ημέρα της περιόδου εκδήλωσης των συμπτωμάτων. Κάθε ασθενής που εισάγεται σε νοσοκομείο με υποψία λοίμωξης από τον ιό πρέπει να υποβάλεται σε αιμοληψία και να επαναλαμβάνεται ο έλεγχος έως και 3 ημέρες μετά την εμφάνιση του πυρετού. Εφόσον και το τελευταίο δείγμα είναι αρνητικό, η πιθανότητα λοίμωξης από τον ιό πρέπει να αποκλείεται. 

Το άτομο που εκτελεί την αιμοληψία πρέπει να φοράει προστατευτική αδιάβροχη ολόσωμη στολή, προσωπίδα ή προστατευτικά γυαλιά και μάσκα (κάλυψη στόματος και μύτης), καθώς και διπλά γάντια (τα εξωτερικά να φθάνουν έως τη μέση του αντιβραχίου). Απαιτούνται τουλάχιστον 4 ml αίματος σε πλαστικό σωληνάριο με EDTA (κατά προτίμηση) ή σε πλαστικό σωληνάριο με SPS, κιτρικά ή ενεργοποιητές θρόμβου (όχι σε γυάλινο σωληνάριο ή σε σωληνάριο με ηπαρίνη). Επίσης, το δείγμα πρέπει να φέρει ειδική σήμανση (δείγμα που συλλέγεται για έλεγχο του ιού Ebola). Αντίθετα, δεν απαιτείται διαχωρισμός και απομόνωση του ορού ή του πλάσματος, ενώ αποτρέπεται το άνοιγμα του σωληναρίου ή ο διαχωρισμός του αρχικού δείγματος σε περισσότερα σωληνάρια. Η συσκευασία του δείγματος πρέπει να ακολουθεί το τριπλό πρότυπο:
1. Το σωληνάριο τοποθετείται στο πρώτο δοχείο που μπορεί να είναι μία πλαστική σακούλα τυλιγμένη με υλικό απορρόφησης των κραδασμών.
2. Το δεύτερο δοχείο είναι συνήθως μεταλλικό με βιδωτό πώμα, όπου τοποθετείται το πρώτο.
3. Το τρίτο δοχείο αποτελεί την εξωτερική συσκευασία αποστολής, όπου αναγράφονται οι πληροφορίες μεταφοράς και συντήρησης και επικολλώνται τα απαραίτητα συνοδευτικά έγγραφα. 
Το δείγμα πρέπει να φυλάσσεται σε θερμοκρασία 4 βαθμών Κελσίου μέχρι να γίνει η αποστολή στα ειδικά κέντρα αναφοράς. Στην Ελλάδα, η αποστολή του δείγματος γίνεται με φροντίδα του Κέντρου Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) ή υπό την καθοδήγησή του και πάντα να βρίσκεται σε γνώση του ΚΕΕΛΠΝΟ.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Σε σημαντικό βαθμό οι θεραπευτικές προσπάθειες επικεντρώνονται στην αντιμετώπιση των αιμορραγιών και της καταπληξίας (shock) που αποτελούν τις σοβαρότερες επιπλοκές της λοίμωξης. Οι ασθενείς πρέπει να τίθενται σε απομόνωση και να νοσηλεύονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) με χρήση του κατάλληλου εξοπλισμού από το υγειονομικό προσωπικό. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη νόσο, τα θεραπευτικά μέτρα έχουν υποστηριστικό χαρακτήρα:
1. Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών.
2. Ρύθμιση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
3. Διατήρηση της οξυγόνωσης και της αρτηριακής πίεσης.
4. Αντιμετώπιση συνυπαρχουσών λοιμώξεων (αντιβιοτική αγωγή).

Αντιϊικά φάρμακα, όπως είναι η ριμπαβιρίνη που χρησιμοποιείται σε λοιμώξεις από άλλους RNA-ιούς, δεν είναι αποτελεσματικά σε περιπτώσεις λοίμωξης από τον ιό Ebola. Ωστόσο, διάφορες νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις αξιολογούνται προσφάτως σε διάφορες χώρες. Τον Σεπτέμβριο του 2014, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας πρότεινε τη χρήση αίματος και πλάσματος από ασθενείς που έχουν αναρρώσει από τη νόσο ως μέθοδο ανοσοποίησης. Ένα διάλυμα μονοκλωνικών αντισωμάτων (Zmapp) που προσβάλλει τις πρωτεϊνες του ιού φαίνεται ότι ήταν αποτελεσματικό σε ορισμένους ασθενείς. Επίσης, άλλα μονοκλωνικά αντισώματα (HB-003, ZMab) παρουσίασαν ικανοποιητικά αποτελέσματα σε πρωτεύοντα (macaques). Η πλασμαφαίρεση είναι μία μέθοδος κατά την οποία αντλείται το πλάσμα του ασθενούς, υφίσταται εξωτερική επεξεργασία και επιστρέφει στην κυκλοφορία του σώματος. Ακόμα, διάφορα μόρια που επιδρούν στον πολλαπλασιασμό του ιού βρίσκονται σε Φάση Ι κλινικών μελετών (π.χ. TMK-100201, TMK-100802). Ανάλογα νουκλεοσιδίων έχουν παρουσιάσει θετικά αποτελέσματα σε πειραματικές εργασίες με πρωτεύοντα (BCX4430) ή ποντίκια (favipiravir). Τέλος, οι εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (π.χ. clomiphene, toremifene) ήταν δραστικοί στην αντιμετώπιση του Ebola σε ποντίκια. Έως σήμερα δεν υπάρχει εγκεκριμένο εμβόλιο, αλλά έχουν αρχίσει εντατικές μελέτες σχετικά με την ασφάλεια δύο εμβολίων που βασίζονται στους ιούς Vesicular Stomatitis Virus (VSV-EBO) και Chimpanzee Adenovirus (ChAd-EBO). 

Κίνδυνος για την Ελλάδα

Το ΚΕΕΛΠΝΟ θεωρεί ότι ο κίνδυνος εμφάνισης ενός κρούσματος αιμορραγικού πυρετού Ebola στην Ελλάδα είναι χαμηλός. Ωστόσο, δεν μπορεί να αποκλεισθεί η πιθανότητα (νόμιμης ή μη) εισόδου στη χώρα ενός ατόμου που διέμεινε σε περιοχές της πρόσφατης επιδημίας (Γουϊνέα, Σιέρρα Λεόνε, Λιβερία, Νιγηρία - Lagos και Rivers State, Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό - Equater Province). Συγκεκριμένα, οι ελληνικές αρχές και υπηρεσίες υγείας άρχισαν τις προετοιμασίες για την αντιμετώπιση πιθανού εισαγομένου περιστατικού μετά τον χαρακτηρισμό της επιδημίας ως εκτάκτου γεγονότος διεθνούς υγειονομικής σημασίας (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 08.08.2014). Οι οδηγίες προς τους επαγγελματίες υγείας, τους εργαζομένους σε υπηρεσίες υποδοχής νεο-εισερχομένων ατόμων χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα, την Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας, τα αεροϋγειονομεία και τις αεροπορικές εταιρίες αποσκοπούν στην έγκαιρη αναγνώριση και απομόνωση πιθανού ύποπτου περιστατικού και κατόπιν στον κατάλληλο χειρισμό του περιστατικού με την παροχή της απαραίτητης υποστηρικτικής αγωγής στον ασθενή, αλλά και την αποτροπή εξάπλωσης της λοίμωξης στην Ελλάδα. Παράλληλα, οι οδηγίες στοχεύουν στην προστασία της υγείας του προσωπικού (π.χ. συνοριοφύλακες) που έρχεται σε επαφή με άτομα που μπορεί να έχουν μολυνθεί από τον ιό. Κάθε άτομο που εμφανίζει τα επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά ύποπτου κρούσματος πρέπει να διακομίζεται στο νοσοκομείο υποδοχής, ειδικά εάν η εξέταση για την ελονοσία είναι αρνητική. Σημειώνεται ότι η ελονοσία πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαφοροδιάγνωση, καθώς η λοίμωξη από το P. falciparum είναι ενδημική στις χώρες που έχουν προσβληθεί από την επιδημία Ebola στην Αφρική. Ειδική πτέρυγα του Νοσοκομείου Αμαλία Φλέμινγκ του ΓΝΑ "Σισμανόγλειο - Αμαλία Φλεμινγκ" ορίσθηκε ως μονάδα καραντίνας για την αντιμετώπιση πιθανώς προσβεβλημένων ατόμων από τον ιό Ebola. Ο ορισμός του νοσοκομείου συνοδεύεται από την κατάλληλη προετοιμασία των εγκαταστάσεων, την εξασφάλιση των απαιτουμένων υγειονομικών υλικών και την εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού σχετικά με την εφαρμογή των μέτρων προφύλαξης και τη χρήση των μέσων ατομικής προστασίας. Το Α' Εργαστήριο Μικροβιολογίας του Ιατρικού Τμήματος του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης ορίσθηκε ως εργαστήριο διερεύνησης κλινικών δειγμάτων ύποπτων περιστατικών.

Οι επαγγελματίες υγείας που παρέχουν πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας πρέπει να λαμβάνουν μέτρα προετοιμασίας για την αντιμετώπιση ασθενών με συμβατά συμπτώματα του αιμορραγικού πυρετού Ebola. Σκοπός είναι ο έγκαιρος εντοπισμός πιθανού κρούσματος, ώστε να αποτραπεί η διασπορά σε άλλους ασθενείς ή εργαζομένους στα ιατρεία και να γίνει - μετά από ενημέρωση του ΚΕΕΛΠΝΟ (τηλ: 210-5212054) - η ασφαλής μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο αναφοράς. Σε κάθε ασθενή που αναφέρει ταξιδιωτικό ιστορικό σε χώρες που εξελίσσεται η επιδημία (συνεχής επικαιροποίηση της λίστας των χωρών στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ: http://www.keelpno.gr) τις προηγούμενες 21 ημέρες και ύποπτες κλινικές εκδηλώσεις πρέπει να διατίθεται χειρουργική μάσκα. Ταυτόχρονα, ο ιατρός πρέπει να φοράει χειρουργική μάσκα, ποδιά και γάντια. Ακόμα, οι υπόλοιποι ασθενείς σε αναμονή στο ιατρείο πρέπει να αποχωρούν από τον χώρο.

Αερομεταφορές

Είναι ιδιαίτερα σημαντική η εκπαίδευση του προσωπικού των αεροδρομίων και των πληρωμάτων των αεροσκαφών σχετικά με τη διαχείριση κρούσματος αιμορραγικού πυρετού Ebola ή επαφής με το κρούσμα. Συνιστάται ο εξοπλισμός των αεροσκαφών με φαρμακείο Α' Βοηθειών και κυτίο γενικής προστασίας (Universal Precaution Kit) βάσει των οδηγιών του Διεθνούς Οργανισμού Πολιτικής Αεροπορίας (International Civil Aviation Organization, ICAO). Επίσης, εάν δεν έχει ενημερωθεί το αεροδρόμιο άφιξης κατά τη διάρκεια της πτήσης μπορεί να ζητηθεί από τα αφιχθέντα αεροσκάφη η συμπλήρωση και παράδοση του εγγράφου που αφορά θέματα υγείας (άτομα στην πτήση με μεταδοτικό νόσημα ή εστία λοίμωξης) από τη δήλωση αεροσκάφους του ICAO (IHR Παράρτημα 9 και δήλωση αεροσκάφους του ICAO). 

Εάν ένας επιβάτης παρουσιάσει εκδηλώσεις λοίμωξης από τον ιό Ebola, το πλήρωμα του αεροσκάφους πρέπει να προχωρήσει στην άμεση εφαρμογή μέτρων προστασίας. Ο ασθενής μετακινείται σε θέση όσο το δυνατό πιο απομακρυσμένη από τους υπολοίπους επιβάτες και κοντά σε τουαλέτα, την οποία πλέον χρησιμοποιεί αποκλειστικά ο ίδιος. Η ύπαρξη συμπτωμάτων από το αναπνευστικό σύστημα (π.χ. βήχας) πρέπει να οδηγεί στην εφαρμογή χειρουργικής μάσκας στο πρόσωπο εφόσον είναι ανεκτή από τον ασθενή για τον περιορισμό της διασποράς των σταγονιδίων (σε αντίθετη περίπτωση ο ασθενής πρέπει να χρησιμοποιεί χαρτομάντηλα για την κάλυψη του στόματος και της μύτης με ακόλουθο πλύσιμο των χεριών). Ακόμα, στον ασθενή πρέπει να παρέχεται σακούλα εμετού και πλαστική σακούλα για την απόρριψη των χαρτομάντηλων μετά τη χρήση. Τα χρησιμοποιημένα υλικά (π.χ. χαρτομάντηλα, μάσκες, μαξιλάρια, κουβέρτες) αποθηκεύονται σε σακούλα βιολογικού κινδύνου εάν υπάρχει (σε αντίθετη περίπτωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί πλαστική σακούλα με ετικέτα βιολογικού κινδύνου). Οι επαφές του συμπτωματικού επιβάτη πρέπει να περιορίζονται και να ορίζονται 1 ή 2 μέλη του πληρώματος για την αποκλειστική φροντίδα του (προτιμώνται μέλη του προσωπικού που έχουν ήδη έρθει σε επαφή με τον ασθενή). 

Είναι σημαντική για τα μέλη του πληρώματος που φροντίζουν τον επιβάτη η χρήση του κυτίου γενικής προστασίας, η εφαρμογή γαντιών και η τήρηση των κανόνων υγιεινής των χεριών κατά την απομάκρυνσή τους (απαιτείται εκπαίδευση του προσωπικού σχετικά με τους κανόνες υγιεινής των χεριών μετά την αφαίρεση των γαντιών). Η χρήση του εξοπλισμού ατομικής προστασίας που περιέχεται στο κυτίο γενικής προστασίας από το προσωπικό ακολουθεί τις συστάσεις του ICAO και τις οδηγίες της IATA (Operational Safety Audit Standard Manual) για τη διαχείριση επιβατών και τις διαδικασίες καθαρισμού των αεροσκαφών. Εάν τα χέρια είναι εμφανώς λερωμένα μετά από επαφή με τον ασθενή ή με δυνητικά μολυσμένα αντικείμενα (π.χ. επιφάνειες με αίμα ή σωματικά υγρά) συνιστάται χρήση αλκοολούχου διαλύματος για 20 - 30 δευτερόλεπτα ή πλύσιμο με σαπούνι και νερό για 40 - 60 δευτερόλεπτα. Σημειώνεται ότι στις περιπτώσεις που τα χέρια είναι εμφανώς λερωμένα πριν την αφαίρεση των γαντιών συνιστάται αφαίρεση των γαντιών στον χώρο του ασθενούς και κατόπιν εφαρμογή της υγιεινής των χεριών. 

Η ενημέρωση του αεροδρομίου προορισμού σχετικά με το περιστατικό πραγματοποιείται βάσει των διαδικασιών που ορίζονται από τον ICAO. Ο επιβάτης απομονώνεται κατά την άφιξη και εκτιμάται από επαγγελματίες υγείας η πιθανότητα μετάδοσης της λοίμωξης σε άλλους επιβάτες ή μέλη του πληρώματος. Για τους επιβάτες και τα μέλη του πληρώματος που ήρθαν σε άμεση επαφή με τον ασθενή συνιστάται διερεύνηση επαφών. Επίσης, η διερεύνηση επαφών είναι σκόπιμη για τους επιβάτες που κάθονταν σε γειτονικές θέσεις (εμπρός, πίσω ή στην ίδια σειρά - και πέρα από το διάδρομο - σε σχέση με τον ασθενή).

Το προσωπικό καθαριότητας πρέπει να εκπαιδεύεται ως προς τον ορθό τρόπο καθαρισμού του μολυσμένου τμήματος του αεροσκάφους (π.χ. θέση ασθενούς, τουαλέτα), τη διαχείριση υπολειμμάτων αίματος ή σωματικών υγρών και τη χρήση του προστατευτικού εξοπλισμού ατομικής προστασίας (WHO 2014 ‘Interim Infection Prevention and Control Guidance for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings). Συνιστάται χρήση λαστιχένιων γαντιών, αδιάβροχης ποδιάς και κλειστών υποδημάτων κατά τον καθαρισμό των επιφανειών και τη διαχείριση των απορριμμάτων. Η προστασία του προσώπου (μάσκα, γυαλιά, ασπίδα προσώπου) είναι σκόπιμη εάν υπάρχει κίνδυνος πιτσιλίσματος (π.χ. καθαρισμός επιφανειών λερωμένων με εμετό ή αίμα). Η τήρηση των κανόνων υγιεινής των χεριών περιλαμβάνει χρήση αλκοολούχου διαλύματος για 20 - 30 δευτερόλεπτα ή πλύσιμο με νερό και σαπούνι για 40 - 60 δευτερόλεπτα εάν είναι εμφανώς λερωμένα μετά την απομάκρυνση του εξοπλισμού ατομικής προστασίας. Ο καθαρισμός και η απολύμανση των επιφανειών και των αντικειμένων που μολύνθηκαν με αίμα, άλλα σωματικά υγρά, εκκρίσεις ή απεκκρίματα εκτελείται με την επιλογή απορρυπαντικών και απολυμαντικών μέσων που έχουν εγκριθεί από την αεροπορική εταιρία και τον κατασκευαστή του αεροσκάφους. Ο καθαρισμός πρέπει να προηγείται των διαδικασιών απολύμανσης για την πρόληψη απενεργοποίησης του απολυμαντικού από το οργανικό υλικό. Εάν το αντικείμενο που μολύνθηκε είναι κατασκευασμένο από υλικό που δεν καθαρίζεται πρέπει να αντικαθίσταται πριν την επόμενη πτήση του αεροσκάφους.

Εφόσον αναγνωρισθεί ύποπτο ή επιβεβαιωμένο κρούσμα μετά την αποβίβαση, απαιτείται προσδιορισμός του επιπέδου έκθεσης των υπολοίπων επιβατών, των μελών του πληρώματος και του προσωπικού καθαριότητας και ακολουθεί η διερεύνηση των επαφών. Συγκεκριμένα, παρακολουθείται η θερμοκρασία σώματος και η κατάσταση της υγείας (αναζήτηση συμπτωμάτων) των ατόμων που μπορεί να εκτέθηκαν για 21 ημέρες.

Θαλάσσιες Μεταφορές

Είναι σημαντική η ευαισθητοποίηση των ναυτιλιακών εταιριών αναφορικά με την αναγκαιότητα άμεσης ενημέρωσης των υγειονομικών αρχών για την ύπαρξη επιβάτη με συμπτώματα αιμορραγικού πυρετού πριν την άφιξη του πλοίου στο επόμενο λιμάνι. Παράλληλα, οι ιατροί και οι υπεύθυνοι των πλοίων για τη διαχείριση ιατρικών θεμάτων πρέπει να έχουν ενημερωθεί σχετικά με τον αιμορραγικό πυρετό Ebola και τα μέτρα προφύλαξης που αποσκοπούν στην αποφυγή έκθεσης στον ιό. Ο ασθενής απομονώνεται σε καμπίνα εάν δεν υπάρχει ειδικός χώρος στο ιατρείο του πλοίου και περιορίζονται οι μετακινήσεις του στον μικρότερο δυνατό βαθμό (ο ασθενής πρέπει πάντα να φοράει μάσκα εκτός του χώρου απομόνωσης). Παράλληλα, διατηρείται αρχείο (ημερομηνίες, ονόματα) όλων των ατόμων που εισέρχονται στον χώρο απομόνωσης. Τα άτομα αυτά θεωρούνται επαφές μέχρι να αποβεί αρνητικός ο διαγνωστικός έλεγχος.

Πρέπει να ενημερώνονται τα άτομα που αναλαμβάνουν τη φροντίδα του ασθενούς ή μπορεί να έρθουν σε επαφή μαζί του σχετικά με τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού. Η χρήση του προστατευτικού εξοπλισμού συνιστάται από όλα τα άτομα που εισέρχονται στον χώρο απομόνωσης (χειρουργική μάσκα, προστατευτικά γυαλιά με προσωπίδα, μη διαπερατή στολή μίας χρήσης με μακριά μανίκια, μη αποστειρωμένα ή χειρουργικά γάντια εξέτασης, λαστιχένια γάντια εργασίας για τις εργασίες καθαρισμού, γαλότσες ή ανθεκτικά υποδήματα). Τα υλικά ατομικής προστασίας απομακρύνονται πριν την έξοδο από τον χώρο απομόνωσης με τρόπου που να διασφαλίζει την αποφυγή της επαφής με μολυσμένα αντικείμενα ή το πρόσωπο (WHO 2014 Interim Infection Prevention and Control Guidance for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with focus on Ebola). Ακόμα, προτείνεται η χρήση αλκοολούχου διαλύματος για 20 - 30 δευτερόλεπτα ή το πλύσιμο των χεριών με νερό και σαπούνι για 40 - 60 δευτερόλεπτα εάν είναι εμφανώς λερωμένα μετά από άμεση επαφή με τον ασθενή ή δυνητικά μολυσμένα αντικείμενα και επιφάνειες. Ο καθαρισμός και η απολύμανση των εκκρίσεων πρέπει να εκτελείται χωρίς ψεκασμό ή δημιουργία αερολυμάτων. Αντικείμενα που έρχονται σε επαφή με σωματικά υγρά του ασθενούς (π.χ. σεντόνια, ρούχα, σκεύη σίτισης) πρέπει να συγκεντρώνονται χωριστά και να απολυμαίνονται με τρόπο που να διασφαλίζει την αποφυγή της επαφής με τα μέλη του προσωπικού καθαριότητας και της μόλυνσης του περιβάλλοντος. Ο καθαρισμός και η απολύμανση των επιφανειών και των αντικειμένων που μολύνθηκαν με αίμα, σωματικά υγρά, εκκρίματα ή απεκκρίματα του ασθενούς πραγματοποιείται με τις κατάλληλες ουσίες (π.χ. διάλυμα 0,5% υποχλωριώδους νατρίου, διάλυμα ελεύθερου χλωρίου 1000 ppm) για χρονική διάρκεια 30 λεπτών. Ο καθαρισμός των αντικειμένων πρέπει να προηγείται της απολύμανσης ώστε να προλαμβάνεται η απενεργοποίηση του απολυμαντικού από το οργανικό υλικό. Υφάσματα που έχουν μολυνθεί δεν πρέπει να επαναχρησιμοποιούνται (απόρριψη σε σακούλα λοιμογόνων απορριμμάτων). Ο χειρισμός των απορριμμάτων του χώρου απομόνωσης ακολουθεί το πρωτόκολλο του πλοίου για τα κλινικά λοιμογόνα απορρίμματα. Η αποτέφρωση προτιμάται εάν είναι δυνατή. Επίσης, πρέπει να ενημερώνονται οι λιμενικές αρχές εφόσον πρόκειται να γίνει παράδοση των απορριμμάτων στην ξηρά.

Η άμεση διερεύνηση του κρούσματος αρχίζει με τον προδιορισμό των στενών επαφών του ασθενούς (άλλοι επιβάτες, μέλη του πληρώματος, προσωπικό καθαριότητας) και την εκτίμηση του επιπέδου έκθεσης. Είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της θερμοκρασίας σώματος και της κατάστασης της υγείας των επαφών για 21 ημέρες. Ωστόσο, δεν απαιτείται εξοπλισμός ατομικής προστασίας κατά τη συνέντευξη ασυμπτωματικών ατόμων (με διατήρηση απόστασης 1 μέτρου). Οι διαδικασίες αποβίβασης, νοσηλείας και εργαστηριακής διερεύνησης του κρούσματος οργανώνονται από τις υγειονομικές αρχές του λιμένος. Η αποβίβαση ατόμων με ύποπτα συμπτώματα ακολουθεί τις πρακτικές που προλαμβάνουν την επαφή με υγιή άτομα. Είναι σκόπιμη η χρήση προστατευτικού εξοπλισμού (μάσκα, προστασία οφθαλμών, ρόμπα με μακριά μανίκια, γάντια) από το προσωπικό που έρχεται σε επαφή με τον ασθενή κατά την αποβίβαση. Ανάλογα με την αξιολόγηση της πιθανότητας έκθεσης, μπορεί να ζητηθεί από ορισμένους ή όλους τους επιβάτες η παροχή πληροφοριών σχετικά με το πρόγραμμα του ταξιδιού και τα στοιχεία επικοινωνίας. Τα ληφθέντα μέτρα πρέπει να καταγράφονται στο πιστοποιητικό υγειονομικού ελέγχου του πλοίου (Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός, Παράρτημα 3). Ακόμα, μπορεί να ζητηθεί η συμπλήρωση της Ναυτιλιακής Δήλωσης Υγείας (Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός, Παράρτημα 8) από τους υπευθύνους του πλοίου.

Συμπεράσματα

Η λοίμωξη από τον ιό Ebola αποτελεί ιδιαίτερα σοβαρό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο. Είναι σαφές ότι το μέγεθος της ταξιδιωτικής δραστηριότητας, αλλά και η ένταση των προσφάτων μεταναστευτικών ροών, έχουν οδηγήσει στη διεθνοποίηση του προβλήματος. Έως την ανεύρεση αποτελεσματικής θεραπείας, η επαρκής προετοιμασία των υγειονομικών αρχών καθίσταται εξαιρετικά κρίσιμος παράγοντας.

No comments: